Plasebodan öteye ilaçtan beriye
YANKI YAZGAN YANKI YAZGAN
Geçen haftaki yazımda ‘plasebo’ etkisi üzerinde durmuştum. İlaç olduğu kesin olmayan bir kapsül iyi geleceğine inanarak alındığında, oldukça etkili olabiliyor. Plasebodan öteye, ilaçtan bağımsız etkiler neler olabilir?

YANKI YAZGAN

@yankiyazgancom

***

“Tedavilerde iyileşmeyi ne belirler” sorusunun cevabı net değil. Nesnel biçimde değerlendirilerek etkili olduğu kanıtlanmış ilaçların iyileşmeye yetmemesini irdelediğimizde, cevabı üzerinde düşünülecek sayısız sorudan birisi, farmakolojik mekanizmaların ilaçların vücudumuza girmesiyle mi başladığıdır. Etki nerede başlar?
Geçen haftaki yazımda ‘plasebo’ etkisi üzerinde durmuştum. İlaç olduğu kesin olmayan bir kapsül iyi geleceğine inanarak alındığında, oldukça etkili olabiliyor. Plasebodan öteye, ilaçtan bağımsız etkiler neler olabilir?

İlaçtan ne beklediğiniz önem taşır. Beklentinin yüksekliği ilacın etkisini biçimlendirir. Plasebo etkisi deyip geçtiğimiz, ilacın molekülüne özgü sayılmayan bu tip etkiler, ilacın etkisinin önemli bir kısmını oluşturur. Plasebo etkisinin de sahici bir etki olduğunu, biyolojik bir zeminde ilaçtan farklı tipte ancak iyileştirici etkisi olan bir değişikliğe yol açtığını söyleyebiliriz. Bu etkinin hangi yoldan gerçekleştiğinin araştırılması, sadece psikotrop olarak bilinen ilaçlar için değil, her türlü müdahale için anlamlıdır. Plasebonun kapsamı, ilacın kullanıcı ve tedavici tarafından ilaç olarak algılanmasından (ya da ilaç olmayan maddenin ilaç sanılmasından) ibaret olmayabilir.

Örneğin, ilacın verilme koşulları, hangi bağlamda sunulduğu ve kullanıldığı plasebo/aktif madde farkından daha değişik bir etki yaratabilir. Bunu düşündüren bir çok örnek akla gelebilir. Klinik uygulamalar neredeyse bu farklılıklar üzerine kurulmuştur. Daha “kontrollu” örnekleri ilaç araştırmalarında görebiliriz. Çift-kör çalışmalarda, sadece aktif madde-plasebo ayrımına odaklanan dikkatimiz, ilacın veriliş tarzı, verildiği yer ve koşul, veren kişi, ilacın alındığı psikolojik ortam gibi “soft” değişkenleri en fazla kâğıt üzerinde umursuyor. Bu “soft” etkilerin, belki de, ilaç etkisinden ibaret göremeyeceğimiz tedavi açısından kritik bir yer tuttuğunu düşünmeye ne dersiniz? Bağlam’ın ilacın etkisinin bir aracısı olduğu (kimilerine göre roller tam tersi) savını destekleyen bir çalışma sonuçlarını paylaşmak isterim.

Dikkat dağınıklığı ve ilişkili öğrenme güçlüklerinin farmakolojik tedavisinde kullanılan metilfenidat, kullanıp yararlananlar biraz yüzeysel bir yaklaşımla, “dersleri ya da zor gelen durumları âdeta sevdiren” bir ilaç olarak algılanabilir. 2004’te The American Journal of Psychiatry’de Nora Volkow ve arkadaşları tarafından yayımlanan bir çalışmada*, metilfenidat’ın etkilerinin hangi koşullarda kendisini gösterdiğini araştırma amacıyla, öğrencilere bir matematik problemi verildi. Çözümle uğraşmaları için bir de para ödülü kondu. Telkin ve teşvikin bu kadarının yeteceğini sanmayın. Bu sırada motivasyonun bir yansıtıcısı olarak ölçülen beyin dopamin konsantrasyonları ciddi bir değişiklik göstermedi. Kontrol olarak kullanılan ve oturup bir takım sayfaları karıştırmaktan ibaret (anlamlı bulmanın zor olduğu) başka bir “ödev” sırasında da, katılımcıların bildirdikleri motivasyonlarında bir değişiklik gözlenmedi. Bu motivasyonsuzluğa paralel olarak (beklendiği üzere) dopamin konsantrasyonlarında da bir kımıldama olmadı.
Metilfenidat verildiğinde, katılımcılar matematik problemini daha uğraşmaya değer buldular. Ve uğraştılar. Dopamin konsantrasyonunun yükselişi, katılımcının ödevi uğraşmaya değer buluşu ile orantılıydı. Üstelik bu değer, daha önce para ödülünün oluşturamadığı bir değer algısını yansıtmaktaydı. Gelin görün ki, aynı ilacın fazlasıyla kolay ve çözümü ödülsüz kontrol ödevi sırasındaki kullanımı ise, ne dopamin konsantrasyonu üzerinde anlamlı bir etki yaratabildi, ne de ödevi çekici ve uğraşmaya değer kıldı.

Plasebo uygulamasına gelince. Her iki koşulda, plasebo ilaç kullanımı pek bir fark yaratamadı. Ne para ödüllü matematik ödevi denemesi, ne de kafayı fazla yormayan sayfa karıştırma denemesi, plasebo uygulamasından en ufak şekilde etkilenmediler. Dopamin konsantrasyonları değişmedi. Katılımcıların ödevlere ilgisinde ek bir artış olmadı.

Görülen o ki, metilfenidat, para ödülü ile çekici hale getirilmiş ama zor gelen ödevin çekiciliğini kuvvetlendirmekten ibaret bir etki yaptı. Çekicilikten uzak ve pek zorluk göstermeyen bir durumda, ilacın anlamlı bir etkisi olmaması, bağlamın gücünün bir göstergesi olarak görülebilir.
Zorluğun, çabalayarak aşılabilir görüldüğü anda itici değil çekici bir özellik sayıldığı, moda deyişle bir “challenge”a dönüştüğünü görmek çalışmanın küçük sürprizi sayılmalı.

* Volkow N, Wang G-J, Fowler JS ve ark. (2004) Evidence that methylphenidate increases the saliency of a mathematical test by increasing dopamine in the human brain. Amer J Psychiatry, 161:1173-1180

 

Yazarın Diğer Yazıları
Yorumlarınız