2020 Nobel Fizyoloji ve Tıp Ödülü alan C tipi hepatit ve Covid-19 ilişkisi: Ödül pandemik salgın yönünden uyarı mı?
Nobel Komitesi HCV’nin keşfine dönük 50 yıllık mücadeleyi pandemik salgının yaşandığı süreçte ödülle değerlendiriyorsa bu bir rastlantı değil. Bu mesaj en başta ülke yöneticilerine, bilim insanlarına ve tüm insanlığa verilmiştir
Bekir S. KOCAZEYBEK*
Nobel Vakfı tarafından 1901 yılından bu yana her yıl verilen Fizyoloji ve Tıp Ödülü’nü bu yıl Hepatit C Virüsü’nün (HCV)’nün keşfine katkılarından dolayı iki ABD’li (C. M. Rice ve H. J. Alter) ve bir İngiliz (M. Houghton) bilim insanı aldı. Tek bir virüs ancak neden üç araştırmacı ödülü paylaştı?
HCV’nin keşfi 1970’lerde başladı, 50 yıla yakın bir sürede Dr. Alter post-transfüzyon yoluyla kan bulaşında Hepatit B’nin dışında bir virüsün olduğunu ilk kez bildirdi. 1980’lerde Dr. Houghton, Dr. Alter’ın işaret ettiği virüsün Hepatit C olduğunu tanımladı ve kan yoluyla bulaşı ve kandaki virüsün saptanması için kan test yöntemlerinin (ELISA vb.) gelişmesini sağladı. Dr. Rice ise HCV’ye dönük genetik çalışmalarla genomik yapısının anlaşılmasını ve virüsün insanlara yakın bir primat olan şempanzede benzer hastalık tablosunu oluşturduğunu ve laboratuvar ortamında üretilebileceğini gösterdi. Üç bilim insanının bu süreçte farklı bilimsel katkılarıyla HCV’nin keşfinde rol almaları ödülün paylaşılmasına neden oldu. Peki, HCV keşfi Nobel Ödülü aldıracak kadar önemli mi? 50 yıldır koruyucu aşısı geliştirilemediği halde 2020 yılında böylesi bir pandemik salgın olan Covid-19’un yaşandığı süreçte prestijli bir ödüle HCV keşfi neden layık görüldü?
Bu sorulara; 1- Günümüzde küresel düzeyde insanlarda hem yaşamsal ve psikolojik boyutlarıyla ağır kayıplar ve travmalar hem de sosyoekonomik ve sosyokültürel yönleriyle buhran yaratan Covid-19 sendromu ve etken virüsü SARS-CoV-2’ye dönük mücadele bakımından, 2- Nobel Ödülü alan bu üç değerli bilim insanı ve onlara farklı ülkelerden eşlik eden birçok bilim insanının ortak düşmanı olan C Tipi Hepatit’e karşı yürütülen 50 yıllık mücadele yönünden yanıtlayabiliriz.
Yukarıdaki iki soruya karşılık oluşturabilecek bu iki model yanıt gerçekte insanlık tarihinin bulaşıcı enfeksiyon hastalıklarına dönük geçmişte verdiği mücadelenin kesitsel ancak nihayete varmamış bir sürecini tanımlaması yönüyle anlamlıdır ve önemlidir. Covid-19 sendromunu iliklerimize kadar çok ağır yaşadığımız bu süreçte HCV keşfinin Nobel Ödülü alması çok önemlidir ve pandemi süreciyle bağlantılıdır. Gerek geçmişe dönük HCV keşfinin ödülsel niteliğine gerekse günümüzün pandemisine karşı bilimin küresel düzeyde yürüttüğü amansız mücadelenin niteliğini birlikte irdelersek içinde çok anlamlı ve derin mesajın olduğunu söyleyebiliriz. Peki bu mesaj kimlere verilmiştir? Nobel Komitesi HCV’nin keşfine dönük geçmiş 50 yıllık mücadeleyi 2020 yılında viral kaynaklı bir pandemik salgının yaşandığı süreçte ödülle değerlendiriyorsa kişisel kanaatim bunun bir rastlantı olmadığı ve bu mesajın en başta ülke yöneticilerine (özellikle politikacılara), bilim insanlarına ve tüm insanlığa verilmiştir.
Nobel Ödüllü C Tipi Hepatit ile pandemik salgın bağlamında verilen uyarı mesajının bilimsel temellerini HCV/C Tipi Hepatit hastalığı ile SARS-CoV-2/Covid-19 sendromu karşılaştırmasını benzerlikler ve farklılıklar şeklinde irdelersek; Nobel Komitesi’nin böyle anlamlı bir süreçte böylesi bir ödül sonucuna varmasını daha iyi anlayabiliriz.
BAŞLICA BENZERLİKLERİ
♦ Genomik olarak her iki etken virüs de pozitif polariteli zarflı RNA virüsüdür.
♦ Enfekte hücre içinden dışarıya çıkışları ekzositozis yoluyla benzerdir (Şöyle ki; sitoplazmik zar yapılarıyla HCV’de Endoplazmik Retikulum zarı, SARS-CoV-2’de ise Golgi Zarı ile). Her ikisi de zarf yapılarındaki benzer moleküler yapıdaki glikoproteinleri ile enfekte ettikleri kişilerde ilgi duydukları farklı reseptörlere bağlanırlar.
♦ Hücre içinde eklips süreci (Nükleik asitin soyulması ve çoğalması) birbirine çok yakın saatlerde (HCV’de 3 saatte, SARS-CoV-2’de 5 saatte gelişir).
♦ Genomik yapıları benzer olarak RNA virüsleri olmasından dolayı her iki virüs de mutasyonlara çok açık, RNA’ya Bağımlı RNA Polimeraz enziminin hata düzeltme (proofreading) özelliği çok az olduğu için (hata düzeltememe HCV’de çok fazla, SARS-CoV-2’de ise nispeten az) farklı genotipler/subtipler oluşabiliyor. Bu özellik bulaş-hastalıkların patogenezi ve tedavisi ile korunma/aşı eldesi bakımından son derece önemlidir.
♦ Her iki virüse bağlı gelişen hastalık/sendromla mortalite ve morbidite milyonlarca kişiyi direkt etkilemekte, her ikisi de küresel düzeyde ciddi bir halk sağlığı sorunudur WHO’nun enfekte ve ölüm sayıları sadece 2016 yılı HCV için; 1.75 milyon 399 bin. SARS-CoV-2 için; Aralık 2019-Ekim 2020 arası 37.8 milyon/1.1 milyon’un üzerinde.
♦ Her ikisinin de halk sağlığı için aktif koruyuculuk bakımından aşıları henüz yok. Pasif koruyuculuk için HCV’de yok, SARS-CoV-2’de ise enfeksiyonu geçirenlerden spesifik immünplazma (Spesifik IgG temelli immünplazma) kullanılıyor. Klinik uygulama sonuçları tartışmalı ve henüz klinik etkinliği net değil.
♦ Her iki virüs de patolojilerini enfekte kişilerin immün yanıtlarını şiddetlice uyarmaları sonucunda geliştiriyorlar. C Tipi Hepatit’te; Antikor yanıtlarından öte kronikleşen hücresel immün yanıt ile karaciğer hepatositlerinde ağır bir patoloji gelişirken, Covid-19; Hem hümoral (Antikorlar) hem hücresel immün yanıt (Özellikle Cross-Presentation/Çapraz sunum temelli Dendritik hücre-CD4 TH1-CD8 CTL) ve özellikle IL-6 sitokininin başını çektiği SİTOKİN TUFANI ile patoloji gelişiyor.
♦ Tanısında her ikisinde de hem moleküler test yöntemleri (PCR ve benzeri) hem immünolojik (Antijen-Antikor) test yöntemleri kullanılıyor. Her ikisi de hayvanlarda üretilebiliyor (HCV sadece şempanzelerde).
♦ Hem C Tipi Hepatit’te hem de Covid-19’da etken virüslere karşı vücudun geliştirdiği spesifik antikor yanıtları tekrar gelişecek enfeksiyonlara (Reenfeksiyon) karşı koruyuculuğu bakımından HCV’de net koruyucu değil. Buna karşın SARS-CoV-2’de ise henüz netleşmiş değil.
♦ Korunmasında dezenfeksiyon-antisepsi için Sodyum Hipoklorit ayrıca alkol bazlı dezenfektanlar HCV için yüzde 50, SARS-CoV-2 için ise yüzde 70 oranında etkili.
♦ Katı yüzeylerde enfektif olarak her iki virüs de gün olarak uzun süreli kalabiliyor (HCV 5-7 gün, SARS-CoV-2 için ise plastik-kağıt-cam-tahta yüzeylerde 4-5 gün arası).
BAŞLICA FARKLILIKLARI
♦ Genom ve olgun virion büyülüğü her ikisinde farklı. HCV’de genom (10kb/9600 nükleotid), viriyon büyüklüğü ise 40-50nm büyüklüğünde. SARS-CoV-2 ise daha büyük bir virüs (30kb/29 903 nükleotid). Virion büyüklüğü 80-120nm çapında.
♦ HCV’de bulaş şekli başlıca parenteral yollarla (kan ve kan ürünleri), cinsel temas ve IV uyuşturucu kullanımı vd. iken bulaş kaynağı ve taşıyıcı vektör herhangi bir hayvan/böcek gösterilemezken, SARS-CoV-2’de bulaş şekli solunum yolu partikülleri (damlacıklar) inhalasyonu ve enfekte partiküllere ellerle direkt ve indirekt temasla bulaş kaynağı ise zoonotik kaynaklı ve taşıyıcılığı (Yarasa-Pangolin) olduğunun kanıtları çok güçlü ve bilimsel açıdan gösterildi.
♦ Enfekte ettikleri kişilere benzer moleküler yapılarıyla bağlansalar da, bağlandıkları organ ve reseptörler farklı. HCV; kanda Düşük Yoğunluklu Lipoprotein-R (LDL-R)’ye bağlanarak taşınır, karaciğer hepatositlerinin yüzeyindeki spesifik reseptörlere (CD81-SR/B1-Klaudin-Ocludin-Heparin Sülfat-Glikoz Amino Glikan) SARS-CoV-2 ise; özellikle akciğer alveolar epitel hücreleri, ince bağırsak enterositleri, arteriyel ve venöz endotel hücreleri ve birçok organdaki düz kas hücre zarındaki hACE-2 (İnsan Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim-2) reseptörü ve TMRRSS-2 (Transmembran Proteaz Serin-2) koreseptörüne bağlanır.
♦ Klinik olarak HCV spesifik olarak karaciğeri enfekte ederek akut ve kronik hepatitle, otoimmün hepatit ve net olarak karaciğer kanseri ile bazı komplikasyonlardan (Mixed kriyoglobulinemi) sorumlu iken, SARS-CoV-2 spesifik olarak akciğerleri enfekte ederek yoğun sitokin indüksiyon temelli ARDS (Akut Respiratör Distress Sendromu) enflamasyon süreci ile ağır bir pnömoni (Zatürree) ve buna eşlik eden çok farklı doku disfonksiyonuyla sistemik organ patolojisi.
♦ C Tipi Hepatit; WHO’ya göre uluslarası düzeyde bir halk sağlığı sorunu ve ihbarı zorunlu olsa da WHO’nun sınıfladığı pandemik salgın kategorisinde değil (İnsandan insana bulaşı var, tüm kıtalarda görülmekte ve HCV farklı genotipleri ülkelere göre değişiklik gösteriyor olsa da bunların tümünün bir anda başlayan ve bir süreçte tüm ülke popülasyonlarını hasta/ölüm sayılarını ciddi oranda artırması salgın tipi şeklinde olmayıp, insanlara yıllar süren süreçte spesifik sağlık işlemleri ve davranışları ile sosyal tutum ve davranış şekillerinin sonucu bulaştığı için ülkelere göre sıklıkları farklılık göstermekte, ancak; küresel düzeyde tüm ülkelerde endemik bir halk sağlığı sorunudur. Covid-19 ise WHO’nun 11 Mart 2020 tarihli tanımlamasına göre pandemik salgındır (yani kıtalar arası tüm ülkelerde insandan insana bulaşarak ve yeni tip bir koronavirüsün etkili olduğu enfeksiyon hastalığının bir anda başlaması ve belirli bir süreçte binlerce ve milyonlarca sayılara varmasıdır).
♦ C Tipi Hepatit’te etken virüse spesifik çok etkili direkt antiviral ilaçlar (kalıcı virolojik yanıt bakımından yüzde 97 oranında etkili) ve immünmodülatörler (Pegyl ve Alfa interferonlar) kullanılır iken Covid-19’da ise etkene spesifik antiviraller ve immünmodülatörler (İmmün yanıt düzenleyicileri) henüz yok. Yıllardır Influenza, Ebola, HIV/AIDS ve Sıtma için kullanılan antiviral ve antiparaziter ilaçlar, romatizmal ve otoimmün hastalıklarda kullanılan immünmodülatörler kullanılmaktadır.
HALK SALIĞI SORUNU
Nobel Ödüllü HCV ile pandemik etken SARS-CoV-2’nin benzerlikleri ve farklılıkları irdelendiğinde her ne olursa olsun gerek C Tipi Hepatit, gerekse COVID-19 sendromu küresel düzeyde ortak paydaları olan bulaştırıcılık bakımından çok ciddi halk sağlığı sorunlarıdır. Covid-19 pandemisi; ekosistem-insan ilişkilerinin bir yansıması olarak küreselleşen dünyada yaşamların nasıl yok edilebildiği gibi tüm ekonomik, siyasal ve sosyal sistemlere darbe vurmasına karşın, son yıllarda sosyal devlet ve halk için sağlık politikalarından uzaklaşmanın sonucu olarak tüm insanlık bu virüs karşısında korunma ve tedavi yönünden hazırlıksız yakalanmış, vahşi kapitalizm kuralları çerçevesinde yüksek ticari kâr getirmediği düşünülen aşılama çalışma ve yatırımlarının yapılmamasına bağlı bugün halk sağlığı adına yüzlerce aşı firması yine milyarlarca Dolar kazandırma hedefli bir yarışın içine girmişlerdir. Ayrıca; “Aşıyı önce biz bulduk” siyası algısıyla iktidarlarını yapay şekilde devam ettirmek isteyen ve aşılardaki zorunlu güvenlik parametresini hiçe sayan anlayışların (ABD, Rusya ve Çin) baskın olduğu bu pandemi sürecinde aşısı henüz bulunamamış (ya da bulunmamış) ve 50 yıldır insanları karaciğer kanseri gibi çok ciddi bir patolojiyle yaşamlarını tehdit eden ve bir o kadar hastalık nedeniyle ekonomik ve iş gücü kaybına sebep olabilen HCV’nin keşfine Nobel Ödülü verilmesi açıkça ve net olarak Nobel Komitesi’nin bilimsel önderliğinde verilmiş halk sağlığı ve toplumsal yaşam için açık bir mesajdır. Bu ödülün ve beraberindeki mesajın temelini HCV ve SARS-CoV-2’nin sorunsal ve çözümsel birlikteliği (Bulaşıcı Enfeksiyöz Hastalık) oluşturmaktadır ve bu mesaj, aynen şunları; “İnsan sağlığını 50 yıldır tehdit eden ve aşısı halen bulunamayan bir virüsün keşif çalışmalarını yine başka bir pandemik virüsle savaştığımız bu süreçte Nobel Ödülü veriyoruz ki ey politikacılar, endüstriyel aşı firmaları, bilim insanları ve tüm insanlar aklınızı başınıza alın, insan yaşamı kutsaldır, tüm stratejilerinizi hep ticari kâr üzerine değil sosyal devlet anlayışıyla önemli ölçüde insanların artmış uzun ve kaliteli yaşamları için gerçekleştirin“ ifade etmektedir. Eğer yaşadığımız bu pandemik salgından ve HCV’ye Nobel Ödülü verilmesinden önemli dersler çıkarılmazsa uzun yıllardır insanların başında ciddi bir halk sağlığı sorunu olan HCV’de olduğu gibi Covid-19 da uzun yıllar insanlığa sorun olacaktır, daha kötüsü, üst üste aşı eldesi temelli bilimsel başarısızlıklarla insanlığı gelecekte yeni tip enfeksiyöz salgın yapabilen mikroorganizmalara karşı yapılacak savaşımın baştan kaybedilmesine neden olunacaktır. Bu süreçte Covid-19 aşı eldesinin başarısı aşısı halen bulunamayan HCV ve diğer pandemik bir salgın etkeni olan HIV/AIDS için de bir umut olabilecektir.
* Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Prof. Dr., Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Öğretim Üyesi