260’ıncı gün, günde 28 bin vaka 160 ölüm

10 Mart 2020 günü Türkiye’de resmi olarak başlayan COVID-19 salgınının 260. gününde, 25 Kasım 2020’de ilk defa gerçek günlük vaka sayısını öğrenmeyi başardık: 28 bin 351 kişi. Bunların 6 bin 814’ü, “hasta” olarak tabir edilen kişiler. Geri kalanı… Durun, ona geleceğiz.

Aynı gün ABD 181 bin 124, Brezilya 45 bin 449, Hindistan 44 bin 699, İtalya 25 bin 853 vaka bildirdi. Yani Türkiye, bir anda en yüksek vaka bildiren 4. ülke konumuna fırlamış oldu. Tabii dikkat edin: Üzerimizdeki 3 ülkenin nüfusu sırasıyla 331 milyon, 213 milyon ve 1.3 milyar…

Sayılar ilginç: Hem şaşırtıcı, hem beklendik. Hem absürt, hem anlaşılır. İzah edeyim: Öncelikle, 28 bin 351 sayısıyla başlayalım. Bu bilgi akışı öylesine berbat yönetildi ki, insan bunu duyunca da ister istemez inanası gelmiyor. “50 bindir, 100 bindir!” naralarını görmek mümkün. Ama günde 30 bin civarı vaka, aslında oldukça makul. Hem genel seyre uygun, hem de dünyanın genelinde gördüğümüz istatistiklere… Yani halk arasındaki eğitimden kültüre, bilim algısından salgına bakış açısına kadar hemen hemen her konuda “Yavu Amerika” konumunda olan Türkiye’nin, kendisinden 4 kat büyük olan bir ülkeden kabaca 4 kat az vaka bildirmesi normal.

Peki soracaksınız, “28.315 pozitif vaka nere, 6.814 hasta nere…”diye. Haklısınız. Bu ne demek? 6.814 sayısı, 28.315 toplamının yüzde 76’sına karşılık geliyor. Yani 6.814 kişi “hasta”. Peki ya bu geri kalan yüzde 76 ne? Hasta değil mi?

Şimdi, gelelim bu büyük soruna: “Her vaka hasta değildir. Çünkü testi pozitif çıktığı halde hiçbir semptom göstermeyenler var ve büyük çoğunluğu bunlar oluşturuyor.”

Bu sözler bana ait değil. Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca’nın 30 Eylül 2020 tarihli basın açıklamasından harfiyen alındı. Hatırlayacak olursanız, “Her vaka hasta değildir.” sözü sonrası Dünya’daki saygın ülkeler arasında standart olmayan bir şekilde, “vaka sayısı” yerine “hasta sayısı” açıklanmaya başlanmıştı. Açıklamadan anlaşılacağı üzere bu, “semptom gösteren, testi pozitif olan kişiler” demek.

Ama görünen o ki, bu da yanıltıcı.

Tersten gidelim: Asemptomatikvaka, “hiçbir semptom göstermeyen ama COVID-19 testi pozitif olan kişi” demektir. Bu hastaların COVID-19 hastalarının ne kadarlık bir kısmını oluşturduğu, salgın başından beri didik didik araştırılmaktadır. Salgının en başlarından bugüne kadar çok sayıda makalede de gördüğümüz (ki bu, 22 Eylül 2020’de PLOS Onedergisinde yayınlanan ve kendinden önce gelen 94 makaleyi bir arada inceleyen bir meta-analizle de doğrulandı), tespit edilebilen tüm vakaların yüzde 20-30 kadarı asemptomatiktir.

Bu durumda bizde bu oran nasıl yüzde 76 çıkabilir?

İlk etapta, bizde anormal bir durum olduğu düşünülebilir. Bazı ülkelerde (ve salgının belli evrelerinde) asemptomatik oranlarının yüzde 50’lere kadar ulaştığı görülmüştü. Ancak yüzde 76, bununla izah edilebileceğin çok ötesinde…

Sanıyorum cevap, açıklamaların satır aralarında gizli. Dr. Koca, açıklamasının devamında şöyle demişti: “Kalan kısmı ise hastalık bulgusu olup tedavi altına alınan hastalardır. Bir kısmını evde, önemli bir kısmını da hastanede takip ve tedavi ediyoruz. Hastanede tedavi altına aldıklarımızı ayrıca yatan hasta olarak raporluyoruz.”

Ne var ki meşhur “turkuaz tablo”ya bakınca, “yatan hasta” diye bir kısım göremiyoruz. “Günlük Hasta Sayısı” var, “Haftalık Yatak Doluluk Oranı” var, “Toplam Ağır Hasta Sayısı” var. Buradan ve eldeki yüzde 76 oranından benim anladığım şu: “Hasta Sayısı” adı altında, günlük olarak açıklanan veri, aslında semptomatik hasta olup da hastaneye yatan kişi sayısı. Semptom gösterenler arasında evde tedavi önerilenler buna dahil değil. Yani “hasta sayısı”, iddia edildiği gibi sadece “asemptomatik” vakaları dışlamıyor. “Asemptomatik ve evde tedavi görebileceğine inanılan hafif/orta şiddetli semptomatik vakaları” içeriyor.

Bu ikisi arasında dağlar kadar fark var.

Asemptomatik bireyler hastalığı genelde daha az bulaştırıyorlar. Semptom gösteren bireylerde de, şiddete göre bulaşıcılık değişiyor; ancak hafif semptomlu bir bireyin bulaşıcılığı, asemptomatik bir bireye göre kat kat fazla. Hatta semptomatik olacak ama henüz semptomların ortaya çıkmadığı (“pre-semptomatik”) bir bireyin bulaştırma oranı, asemptomatik bir bireyden ortalama yüzde 30 daha yüksek. Daha semptomlar başlamadan!

Ayrıca bir hastanın hastanede tedavi edilmesi bir şey, eve gönderilmesi bambaşka bir şey. Eve giden birinin evde kalacağını garanti edemezsiniz; hele ki asemptomatik veya hafif semptomlu ise. Bu kişiler, rahatlıkla dışarı çıkıp, hastalığı diğerlerine bulaştırabilirler. Benzer şekilde, salgının en sık bulaştığı yer olan ev içleri ve kapalı mekanlarda da bulaştırdıkları aile mensupları dışarı çıkarak, hastalığı daha fazla kişiye bulaştırabilirler.

O nedenle “Hasta Sayısı” ve “Vaka Sayısı” gibi şeylerin tam olarak ne olduğunun hiçbir soru işareti bırakmaksızın yansıtılması elzemdir: Uzmanlar, ancak o sayede gerçekçi bir model inşa edip, Türkiye’de salgının durumunu anlayıp, bilimsel ve doğru önerilerde ve bilgilendirmelerde bulunabilirler. Sadece Bilim Kurulu ile, sadece basın toplantısı ile halka yeterince bilgi akışı sağlamak imkansızdır. Veriler ne kadar açık olursa, bilim anlatıcıları ve uzmanlar tarafından halkın yüzleştiği tehdidi anlamasını sağlayacak anlatımlar o kadar kolay hazırlanır. Buna birazdan geleceğim.

Bu şekilde bakıldığında, yüzde 76 sayısı çok daha makul oluyor. Ocak-Şubat 2020’de Evrim Ağacı’nda bir araştırmanın sonuçlarında şöyle yazmıştık: “Hastaların yüzde 80'inde hastalık zayıf/orta şiddette seyrediyor.”Bu yüzde, asemptomatik, hafif ve orta şiddetli hastaları içeriyor ve son 9-10 ayda bu oranda pek bir değişim olmadı. Bunların önemli bir bölümü evde tedavi edilebilecek hastalar, bir kısmının hastanede 1-2 gün kadar kalması gerekebiliyor. İşte anlaşılan o ki, bizde sözü edilen “Hasta Sayısı”, bu yüzde 80’lik kısımdan geri kalanlar demek. Yani ABD, İtalya, İngiltere, Almanya, Fransa, Güney Kore, vb. ülkelerin tamamında bildirilen, bizi diğer ülkelere kıyaslarken kullanılan, Dünya standartlarına uygun sayılara ulaşmak istiyorsanız, bugüne kadar olan tüm hasta sayılarını yaklaşık 4-4.5 ile çarpabilirsiniz.

Ama burada bir sorun, bir tutarsızlık daha var – ki son birkaç haftada siyasi gerilimle daha da belirginleşti: Ölü sayıları. Bu köşede de birkaç defa anlattığım gibi, test edilip de pozitif olduğu anlaşılan (semptomatik olsun veya olmasın) kişiler arasından kaç kişinin öldüğü oranına “Vaka Ölüm Oranı (CFR)” diyoruz. Test edilip edilmemesinden bağımsız olarak, hastalığa yakalanan tüm kişiler arasından ölenlerin oranına “Enfeksiyon Ölüm Oranı (IFR)” diyoruz. Elbette, bir ülkede kaç kişinin gerçekten enfekte olduğunu bilmek çok zor; ancak istatistiki modellemelerle, vaka sayısından enfeksiyon sayısına gitmek mümkün. Kabaca, tespit edilen her 1 vaka için 3 ila 10 arasında değişen sayıda “tespit edilemeyen vaka” olduğu düşünülüyor. Bu sayı, ülkenin tıbbi durumuna, önlemlere, test yaygınlığına, vs. bağlı olarak çok ciddi miktarda değişim gösterecektir.

Eğer bir ülkede herkes, her gün test edilebilse, CFR ile IFR eşit çıkardı. Bu yapılamadığı müddetçe CFR, IFR’den her zaman büyük olacaktır; ancak hastalığın “gerçek” öldürücülük oranını IFR çok daha iyi yansıtmaktadır. Test yaygınlığı ne kadar artarsa, CFR da giderek küçülür ve IFR’a yaklaşır. Hastalıkla mücadele ne kadar güçlenirse (özellikle de ilaçlar ve tedavi yöntemleriyle ölüm oranları ne kadar azaltılırsa), IFR da düşer; ancak genel olarak IFR’ın az çok sabit olmasını bekleriz; çünkü gördüğünüz gibi ha deyince ilaç bulunmuyor. Bunların detayları hakkında sayfalar dolusu şey yazılabilir ve nüans anlatılabilir; ancak genel bir özeti böyle verebilirim.

Gerçek/toplam enfeksiyon oranınıtam olarak bilemesek de, vaka sayısını çok iyi biliyoruz
(en azından teoride bunu kolaylıkla bilebilmeliyiz): Testi pozitif gelen kişi sayısı. Bizde nihayet 260 gün sonunda doğru bir şekilde ilan edilen 28.315 sayısı mesela… Ya da ABD’de her gün açıklanan 100.000’den fazla kişi mesela… Bunlar arasında ölüm oranı yüzde 2-3 arasında değişiyor. Yine salgın başından beri ezberlediğimiz o sayıya geldik: “COVID-19’un öldürücülük oranı yüzde 2-3”. Ama bu, “tespit edilen vakalar” için geçerli. Yani az önce tanımladığım “Vaka Ölüm Oranı (CFR)”. Tespit edilmeyen de yığınla kişi var; dolayısıyla bu, hastalığa yakalanacak olursanız, yüzde 2-3 ihtimalle öleceğiniz anlamına gelmiyor. Onu öğrenmek için, “Enfeksiyon Ölüm Oranı (IFR)” sayısına bakmalısınız. Güncel hesaplamalara göre bu, Dünya genelinde binde 7 (yüzde 0.7) civarında. Elbette yaşa ve altta yatan hastalıklara göre değişiyor; ancak ortalamada hastalığa yakalanan her 1000 kişiden 7’si ölüyor.

Şimdi, gelelim bizim sayılarla ilgili soruna: Bizdeki Vaka Ölüm Oranı, salgın başından beri yüzde 2-3 arasında seyrediyordu. Tam da diğer ülkelerde olduğu ve olması beklenen gibi... Ama bu sayı, açıklanan düşük sayı ile uyumluydu; yani “Hasta Sayısı” denen şey ile… Bu bir problem, çünkü diğer ülkeler “Hasta Sayısı” gibi bir sayı üzerinden hesap yapmıyorlar. Bu işin standardı, testi pozitif gelen herkesi saymak, yani “Vaka Sayısı” üzerinden hesap yapmak.

Gerçekten de, bu yazıyı yazdığım günün öncesi açıklanan 6.814 hasta ve 168 ölü sayılarından yola çıkacak olursak, aradaki oran yüzde 2.5 çıkıyor. Ne var ki bu, Dünya standartlarında olan yaklaşım ile uyumsuz. 6.814 kişiyi değil, 28.315 kişiyi hesaba katmalıyız.

Ama bunu yaparsak, işler sarpa sarıyor. Burada yapabileceğimiz 2 şey var: Ya 168 sayısını doğru kabul edeceğiz, ya yüzde 2.5 oranını. İkisi aynı anda doğru olamaz. İzah edeyim:

168 ölü sayısı doğru ise, 28.315 kişide Vaka Ölüm Oranı yüzde 0.59 çıkar. Bu, Dünya’da düzgün veri akışı olan hiçbir ülkede görmediğimiz bir Vaka Ölüm Oranı. Dediğim gibi bu, yüzde 2-3 arasında olmalı. Hadi biraz hata payı bırakalım, yüzde 1.5-3.5 arası diyelim. yüzde 0.59 çok absürt. Ne ABD, Fransa, İngiltere, vs. gibi salgın başından beri takip edip, kıyaslar yaptığımız ülkelerde böyle bir oran var, ne de İnsan Gelişmişliği Endeksi’nde bizimle aynı civarda olan ülkelerde (bu listede bizi ve civarımızdakileri içeren 14 ülkenin ortalaması yüzde 2). Dünya ortalaması yüzde 2.4, Avrupa ortalaması yüzde 2.3, Asya ortalaması yüzde 1.8. Hiçbir şekilde yüzde 0.59 seviyesine çekmek mümkün değil.

Ya da… yüzde2-3 oranının arasında olan, Dünya genelinde yaygın olarak gördüğümüz yüzde 2.5 oranı doğru. Bu durumda, 28.315 vaka bildirilen bir günde 700’den fazla ölü bildirilmesini beklerdik. Evet, elbette bugün tespit edilen vakalar arasında oluşacak ölümlerin hepsi bugün yaşanmayacak. Ancak zaten 28.315 gibi bir sayıya da 1 günde erişilmemiştir herhalde. 7 günlük ortalamalardan gidilecek olsa bile benzer bir sonuç çıkardı; eğer sayılar verilseydi, bunu da yapabilirdik. Ama olacağı söyleyeyim: Hiçbir şekilde 168 gibi bir sayıya ulaşmazdık. Bu durum, eğer atladığım bir şey yoksa, İstanbul’daki COVID-19 ölü sayılarının ülke genelindekinden çok olduğu iddiasını izah edebilir.

Ama bunların hepsi fasa fiso. Bir kere, sayılar ne olursa olsun, birey olarak alınması gereken önlemler değişmiyor: Sosyal mesafe, hijyen, maske. Devletin yapacakları da değişmiyor: Yaygın test, filyasyon, izolasyon. Tabii bunların hangilerini, ne şiddetle uygulamak gerektiği değişebilir; ancak işin “uzmanlarının” bunu bileceğine eminim.

Ne var ki, ülkemizdeki vaziyeti anlamak isteyen, işi bilim yapmak ve bilim anlatmak olan bizler (ve tabii ki sayıların tam olarak ne olduğunu merak eden halk), bu sayıların ne anlama geldiğini anlamakta veya anlamı bilinen sayılara ulaşmakta bu kadar zorlanmamalı. Bir salgınla ilgili istatistikleri açık ve net bir şekilde ilan etmek, 2020 yılında bu kadar zor olmamalı.

Önerim şu: Her gün “Pozitif Test Sayısı” (yani “Vaka Sayısı”) en büyük sayı olarak ilan edilmeli. Bu büyük sayının altında, kaç tanesinin hastaneye yatırıldığı, kaç tanesinin eve gönderildiği belirtilmeli. Eve gönderilenlerin altında, kaç tanesinin asemptomatik, kaç tanesinin hafif/orta şiddetli semptomatik olduğu belirtilmeli. Bunların şehirlere göre dağılımı her gün yayınlanmalı. Bu vakaların cinsiyete ve yaşa göre dağılımları tablo veya grafik olarak eklenmeli. Mümkünse yaygın bulaş yerlerine göre dağılım bilgisi de eklenmeli, yani kaçına nereden bulaşmış hastalık, bilinenler yayınlanmalı ki insanlar bunlara özellikle dikkat edebilsin.

İkinci büyük sayı: Günlük test sayısı. Kocaman yazmalı. Bu sayının kaçı pozitif çıktı, kaçı negatif çıktı, kaçının sonucu bekleniyor, kaçı tekrar testi, kaçı “eşsiz” test (yani kaç “ayrı” kişiye uygulandı). Veri varsa, hatalı pozitif ve hatalı negatif sayıları. Testlerin türü (PCR mı, hızlı test mi, ne bu testler?).

Üçüncü büyük sayı: Hastane doluluk oranı ve boşta olan yatak sayısı (sadece oran yetmez, sayıyı da bilmeliyiz). Bu yataklara yatmayı bekleyen hasta sayısı. Hastanelik olma oranları. Bunların kaçı (ve yüzdesi) yoğun bakımda, kaçı değil.

Dördüncü büyük sayı: Ölü sayısı. Ölümlerin şehirlere, cinsiyete ve yaşa göre dağılımları. Kaç tanesinin altta yatan nedeni olduğu.

Beşinci büyük sayı: İyileşen sayısı. Hep kötü haber olmaz, iyileşenler de bangır bangır duyurulmalı. Bunların şehirlere, cinsiyete, yaşa göre dağılımları. Aralarında tekrar vakalarına rastlanacak olursa, buradan duyurulabilir.

Bunlar, iyi bir “başlangıç” olacaktır; zamanla daha da detaylandırılır. Salgın başından beri neredeyse 1 yıl geçti ama… Geç olsun da güç olmasın mı diyelim, hatanın neresinden dönülse kârdır mı diyelim, ne diyelim?