Belirtisiz Covid-19 enfeksiyonunun önemi

Prof. Dr. Özlem Kayım Yıldız

Son günlerde belirtisiz Covid-19 enfeksiyonunun önemi çokça tartışılıyor. Belirti göstermeyen ancak SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş vakalar virüsün masum konakçıları mı yoksa salgının yayılımının önemli kaynakları mı?

Covid-19’un tüm bireylerde aynı şiddette hastalık oluşturmadığını, bazı kişilerde ölümcül seyrederken bazılarında iyi huylu bir seyir izlediğini biliyoruz. Pandeminin neredeyse başından bu yana, bazı kişilerin virüsle enfekte olmalarına karşın hiç belirti vermediklerine (asemptomatik olduklarına) dair çok sayıda veriye sahibiz. Fakat virüsü saptamaya yönelik tanısal testler (en yaygın olarak kullanılan PCR) esas olarak belirtili ya da yüksek riskli temaslı kişilere yapıldığı için belirtisiz vakaları saptamak güç. Enfeksiyonun toplumda yaygınlığını ve belirtisiz vaka oranını saptamaya yönelik araştırmalardan bilgi edinmek mümkün fakat mevcut araştırmaların bir kısmının ciddi yöntemsel sınırlılıklara sahip olduğunu aklımızda tutmalıyız.

Dünyanın pek çok yerinde yapılan araştırmalarda bildirilen belirtisiz vaka oranı değişken. Bunun nedenleri var. Örneğin bakımevleri ya da Diamond Princess gemisi gibi kapalı örneklemlerde virüse maruz kalma olasılığının yüksek olması ve kişilerin hem belirti gösteren hem de göstermeyen vakalarla yakın ilişki içerisinde olmaları nedeniyle bu örneklemlerde yapılan araştırmalar, belirtisiz vakaların ne sıklıkta oldukları ya da hastalığın yayılımına ne ölçüde katkıda bulunduklarını saptamak için elverişli değil. Öte yandan vakaların sadece test yapılan zamanda klinik olarak değerlendirildikleri, test sonrası dönemde belirti gelişimi açısından izlenmedikleri araştırmalar da yanıltıcı olacaktır çünkü test sırasında belirtisiz olan vakaların önemli bir kısmı izleyen günler içerisinde belirtili hale gelmektedirler (presemptomatik, belirti öncesi vaka) (1). Bu nedenlerle, rastgele kişilerin dâhil edildiği ve vakaların test sonrası dönemde belirti gelişimi açısından izlendikleri toplum tabanlı araştırmaları ve seroepidemiyolojik (geçirilen hastalığa ilişkin antikor yanıtının araştırıldığı) araştırmaları dikkate almalıyız.

Rastgele kişilerin dâhil edildiği toplum tabanlı çalışmalara İzlanda ve İtalya araştırmaları örnek verilebilir. Bu araştırmalarda enfekte bireylerin sırasıyla %43 ve %41-45’inin belirtisiz vakalar oldukları bildirildi (2, 3). İzlanda araştırmasında belirtisiz vakaların bir kısmında zaman içerisinde hastalık belirtileri geliştiği, İtalya araştırmasında ise vakaların belirtisiz kalmaya devam ettikleri ancak başka kişileri enfekte edebildikleri bildirildi (2, 3). Seroepidemiyolojik araştırmalarda bildirilen belirtisiz vaka oranları çok değişken (%22-79) (4, 5). Elli binin üzerinde vakayı içeren bir meta-analize göre ise belirtisiz vaka oranı sadece %15,6 (1). Öte yandan, araştırmalarda belirtisiz kategorisine dâhil edilen vakaların bir kısmında kısa süreli ateş, kuru öksürük ya da koku bozukluğu gibi hafif belirtiler de mevcut. Gerçekte, bu vakalara kan testleri ya da akciğer bilgisayarlı tomografisi gibi tetkikler yapıldığında bir kısmında kan değerlerinde birtakım anormallikler ve/veya akciğer tutulumuna ilişkin bulgular saptandı (1, 6).

Belirtisiz vakalar yayılımda odak olabilir

Tartışmaların merkezi, belirti göstermeyen vakaların pandeminin yayılımına katkıda bulunup bulunmadıkları. Belirtisiz vakaların virüs yayıp yaymadığına ilişkin bir araştırma, belirtisiz vakaların belirtili olanlara göre daha uzun süreyle (19 güne karşılık 14 gün) PCR testi pozitif olarak kaldıklarını bildirdi (7). Bununla birlikte, belirtisiz vakaların enfeksiyonu yayma potansiyellerinin saptanması için PCR testi pozitifliğinin yanı sıra virüsün kültürde üretilip üretilmediğinin de belirlenmesi gerekir. Bu konuda sınırlı sayıda araştırma olsa da veriler, virüsün belirtisiz vakalardan izole edilip kültürde üretilebileceğine yani belirtisiz vakaların enfeksiyon yayılımı için odak olabileceğine işaret ediyor (8). Öte yandan, kültürde üretilebilen virüsün enfeksiyon yayılımındaki rolünün epidemiyolojik verilerle de desteklenmesi gerekiyor. Pandeminin erken dönemlerinden itibaren belirtisiz kişilerin de enfeksiyonun yayılımında rol oynayabileceğine ilişkin çok sayıda epidemiyolojik veri var (9).

Sonuç olarak, belirtisiz vakaların pandeminin yayılımına ne oranda katkıda bulunduğunu belirlemek için daha fazla veriye ihtiyaç olmakla birlikte mevcut veriler belirtisiz vakaların enfeksiyonun yayılımına neden olabileceğine işaret ediyor. Belirtili vakaları saptamaya odaklanmış test stratejileri belirtisiz olanların saptanmasını olanaksız kılmaktadır. Ayrıca, belirtisiz enfeksiyonun yaygınlığı düşünüldüğünde maske ve mesafe gibi koruyucu önlemlerin önemi anlaşılmaktadır.

1.He J, Guo Y, Mao R, et al. Proportion of asymptomatic coronavirus disease 2019 (Covid-19): a systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2020:10.1002/jmv.26326. doi: 10.1002/jmv.26326
2.Gudbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population. N Engl J Med. 2020;382(24):2302-15. doi: 10.1056/NEJMoa2006100.
3.Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, et al. Suppression of Covid-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. 2020;584(7821):425-9. doi: 10.1038/s41586-020-2488-1.
4.Tsaneva-Damyanova D. SARS-CoV-2: seroepidemiological pattern in northeastern Bulgaria. BIOTECHNOL BIOTEC EQ 2020;34(1):441-6. https://doi.org/10.1080/13102818.2020.1772105
5.Pollán M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-Covid): a nationwide, population-based seroepidemiological study. Lancet. 2020;396(10250):535-44. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31483-5.
6.Inui S, Fujikawa A, Jitsu M, et al. Chest CT findings in cases from the cruise ship “Diamond Princess” with coronavirus disease 2019 (Covid-19). Radiol Cardiothorac Imaging. 2020;2. doi:10.1148/ryct.2020200110.
7.Long Q-X, Tang X-J, Shi Q-L, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med 2020;26(8):1200–4. doi: 10.1038/s41591-020-0965-6.
8.Singanayagam A, Patel M , Andre C, et al . Duration of infectiousness and correlation with RT-PCR cycle threshold values in cases of Covid-19, England, January to May 2020. Euro Surveill. 2020;25(32):2001483. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.32.2001483.
9.Zhao H, Lu X, Deng Y, et al. Covid-19: asymptomatic carrier transmission is an underestimated problem. Epidemiol Infect. 2020;148:e116. doi: 10.1017/S0950268820001235.