Covid-19 pandemisi yalnızca akut dönemde önemli bir ölüm nedeni olmakla kalmayıp, sağ kalanlarda uzun dönemde engellilik oluşturma potansiyeli taşımaktadır.

Covid-19’un uzun dönem etkileri

Prof. Dr. Özlem KAYIM YILDIZ

Covid-19 pandemisi yalnızca akut dönemde önemli bir ölüm nedeni olmakla kalmayıp, sağ kalanlarda uzun dönemde engellilik oluşturma potansiyeli taşımaktadır

Mevcut bilgilerimize göre Covid-19 kronik bir enfeksiyon olmasa da sağ kalan kişilerde hastalığın uzun dönem etkileri son günlerde çokça tartışılıyor. Yeni tanınan virüsün potansiyel uzun dönem etkilerini bilmiyoruz. Ancak viral enfeksiyonların tetiklediği nörolojik ve diğer sistemik hastalıklara ve yoğun bakım tedavisi gerektiren kritik hastalığın uzun dönem etkilerine aşinayız.

Covid-19 seyrinde gelişen zatürre, hastaların bir kısmında akut respiratuar distress sendromu (ARDS) ya da akut solunumsal sıkıntı sendromu olarak adlandırılan, ciddi solunumsal yetersizlik sonucu gelişen oksijen eksikliği tablosuna yol açar. ARDS, solunum desteği ve yoğun bakım koşullarında tedavi gerektiren ağır bir tablodur. Covid-19 dışı nedenlerle gelişen ARDS tablosunda ölüm oranı yaklaşık yüzde40 olarak bildirilmiştir (1). Ülkelere göre değişkenlik göstermekle birlikte Covid-19 ile ilişkili ARDS tablosunda bildirilen ortalama ölüm oranı yüzde39’dur (2). Steroid kullanımı ölüm riskinde azalma ile ilişkilendirilmiştir (2). ARDS’nin etkisi akut dönemle sınırlı değildir; sağ kalanların bir kısmında yaşam kalitesi ve işlevsellik, hastalık öncesi düzeye ulaşmaz.

Yoğun bakım sonrası sendrom, yoğun bakım kalışı sırasında ya da sonrasında gelişen fiziksel, bilişsel ve ruhsal bozuklukları tanımlamak için kullanılan bir terimdir (4). Komponentlerinden biri, yoğun bakıma yatış sonrasında hastaların yüzde40’ında gelişen kas gücü kaybı, sinir ve kas hasarı ile karakterize yoğun bakımda kazanılmış güçsüzlüktür (5). Bu tablo, solunum cihazına bağlı kalma ve yoğun bakım ve hastanede kalma süresini uzatır, ölüm riskinde artışla ilişkilidir. Hastaların önemli bir kısmında güçsüzlük, haftalar-aylar içerisinde düzelme gösterirken, bir kısmında yıllarca sürebilir. Yoğun bakım sonrası sendromun diğer bir komponenti ise bilişsel yetilerde bozulmadır. Özellikle bellek, lisan, dikkat ve görsel-mekânsal yetilerde bozulma ile karakterize olan bilişsel bozukluk, aylar-yıllar boyunca devam edebilir ve işlevselliği bozacak düzeyde şiddetlidir. Bu bilişsel bozulmanın Alzheimer hastalığı patolojisini şiddetlendirebileceği ve uzun dönemde bunama riskinde artışla ilişkili olduğu belirlenmiştir (6). Yoğun bakım süreci sonrasında depresyon, kaygı bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu da oldukça yaygındır.

Nörolojik hastalıkların gelişimiyle ilişkili olabilir

Yoğun bakım sonrası sendroma ek olarak Covid-19’un, başka birçok viral enfeksiyona benzer bir biçimde, sekel bırakabilecek bazı nörolojik hastalıkların gelişimi ile ilişkili olabileceğine dair verilere sahibiz. Hastaneye yatırılan hastaların önemli bir kısmında nörolojik tablolar gelişmektedir. Beta-koronavirüs ailesinin sıklıkla kendi kendini sınırlayan solunum yolu enfeksiyonuna yol açmasına karşın, MERS, SARS ve SARS-CoV-2 daha ciddi bir hastalık tablosuna yol açar (7). Akciğer tutulumunun yanı sıra, hastalığın, sinir sistemi dâhil akciğer dışı organlar üzerine etkisi gittikçe artan bir biçimde tanınmaktadır. Virüsün koku sinirleri, kan beyin bariyeri ve enfekte immün sistem hücreleri aracılığıyla sinir sistemine girerek nörolojik tablolar oluşturabileceği sanılmaktadır (8). Ayrıca, oksijen yetersizliği, sistemik iltihabi durum, pıhtılaşma yatkınlığı, kalp ve böbrek gibi diğer organların yetersizlikleri de sinir sistemini dolaylı olarak etkileyebilmektedir. Otopsi çalışmalarında beynin en hassas bölgelerinde oksijen yetersizliğinin neden olduğu hasara ilişkin bulgular saptanmıştır (9). Tüm bunların sonucunda, SARS-CoV-2 enfeksiyonu, şiddeti hafiften ölümcüle değişen bir yelpazede nörolojik bozukluklara yol açar. Bu bozuklukların bir kısmı, solunum yollarının tutulumuna ilişkin hiçbir belirtisi olmayan kişilerde de gelişebilir. Hafif hastalık sürecinde baş ağrısı, baş dönmesi, koku ve tat kaybı gibi hafif belirtilerin yanı sıra, seyrek olarak beyin damar hastalıkları gibi ağır nörolojik tablolar da gelişebilse de, ciddi nörolojik tablolarla genellikle kritik hastalık sürecinde karşılaşılır. Beyin damar hastalıkları, beyin iltihabı ve enfeksiyon sonrası immün aracılı nörolojik bozukluklar (Guillain Barre sendromu-sinir iltihabı, akut dissemine ensefalomiyelit-beyin ve omurilik iltihabı), iyileşmiş hastalarda uzun dönemde nörolojik sekel bırakma potansiyeli taşır.

üm bunlara ek olarak, son zamanlarda “long covid” (uzamış covid) olarak adlandırılan bir tabloyu sıkça duyuyoruz. Long covid, Covid-19 belirtilerinin uzamış bir biçimde hissedilmesi ya da beklenenden uzun süre alışıldık olmayan belirtilerin deneyimlenmesi olarak tanımlanabilir. Doktorlar dâhil enfeksiyonu geçirmiş birçok kişi, sosyal medya aracılığıyla deneyimlerini paylaşmaktadırlar. Bir enfeksiyon hastalıkları profesörü olan Paul Garner, hastaneye yatmasını gerektirmeyen enfeksiyonun etkisinin yedi hafta sürdüğünü, korkutucu ve uzun olduğunu ifade ediyor: ‘Hastalık gelgitlerle seyrediyor ama hiç gitmiyor. Sağlık çalışanları, işverenler, eşler ve insanlar, bu hastalığın haftalarca sürebileceğini bilmeli… Uzamış hastalık seyrine sahip olan kişiler, öngörülemeyen bir biçimde seyreden, devamlı değişen, tuhaf belirtileri anlamalı ve bunlarla baş etmeli.’ (10). İtalya’da Covid-19 için hastaneye yatırılan kişilerin yüzde87’si, taburcu edildikten ortalama 60 gün sonra değerlendirildiklerinde hala hastalıkla ilişkili belirtiler yaşamaya devam ettiklerini bildirdiler (11). Bildirilen belirtiler arasında ateş ve benzeri akut hastalık belirtileri yoktu ancak yaşam kalitesinde bozulma, halsizlik, nefes darlığı, eklem ve göğüs ağrısı yaygındı (11).

Sonuç olarak, her ne kadar hastalığı geçirenlerin önemli bir kısmı tam olarak iyileşse de, hızla yayılan Covid-19 pandemisi yalnızca akut dönemde önemli bir ölüm nedeni olmakla kalmayıp, sağ kalanlarda uzun dönemde engellilik oluşturma potansiyeli taşımaktadır. Özellikle yoğun bakım tedavisi gerektiren kritik hastalık sürecini atlatan ve nörolojik bozukluklar geliştiren hastalar olmak üzere, hastalığı geçiren kişilerin izlemi ve fiziksel, bilişsel ve ruhsal rehabilitasyonu için hazırlanılmalıdır.

1. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. LUNG SAFE Investigators ESICM Trials Group. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 2016;359:788-800.

2. Hasan SS, Capstick T, Ahmed R, et al. Mortality in Covid-19 patients with acute respiratory distress syndrome and corticosteroids use: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med. 2020;14(11):1149-1163. doi:10.1080/17476348.2020.1804365

3. Matthew F Mart & Lorraine B Ware (2020): The Long-Lasting Effects of the Acute Respiratory Distress Syndrome, Expert Review of Respiratory Medicine, DOI: 10.1080/17476348.2020.1743182

4. Needham DM, Davidson J, Cohen H et al. Improving long‐term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit. Care Med. 2012; 40: 502–9.

5. Appleton RT, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unit‐acquired weakness syndromes: a systematic review. J. Intensive Care Soc. 2015; 16: 126–36.

6. Guerra C, Hua M, Wunsch H. Risk of a diagnosis of dementia for elderly medicare beneficiaries after intensive care. Anesthesiology 2015; 123: 1105–12.

7. Gerges Harb J, Noureldine HA, Chedid G, et al. SARS, MERS and Covid-19: clinical manifestations and organ-system complications: a mini review. Pathog Dis 2020;78:ftaa033. https://doi.org/10.1093/femspd/ftaa033

8. Iadecola C, Anrather J, Kamel H. Effects of Covid-19 on the Nervous System. Cell 2020;183(1):16-27.e1. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.08.028.

9. Kantonen J, Mahzabin S, Mäyränpää MI, et al. Neuropathologic features of four autopsied COVID‐19 patients. Brain Pathol. 2020. doi:10.1111/bpa.12889

10. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/05/05/paul-garner-people-who-have-a-more-protracted-illness-need-help-to-understand-and-cope-with-the-constantly-shifting-bizarre-symptoms/

11. Carfì A, Bernabei R, Landi FGemelli Against Covid-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute covid-19. JAMA 2020;9. doi: 10.1001/jama.2020.12603.