Evet, DEHB önlenebilir

72 aydan küçük yaşta 1inci sınıfa başlangıç Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) görülme sıklığını arttırıcı etki gösterir. Beyin gelişimini belirleyici olan yaş etkenine dikkat etmek bile bu problemi sınırlayacaktır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) hakkında kasım ayında bu sayfalarda yayımladığım “DEHB önlenebilir mi?” yazısının devamını sonunda yazdım. Bağlamı hatırlatayım: DEHB sıklığı değişik etkenlere bağlı olarak artıp azalabilir. Bu değişkenlik kimi psikiyatri eleştiricilerinin düşündüğü gibi doktorların ilaç kullanma hevesi veya ilaç firmalarının oyunu gibi senaryolardan çok daha köklü, yapısal nedenlere dayanmaktadır.

“DEHB görülme sıklığına ilişkin sayılardaki artış ve azalmaları anlamak birçok açıdan önem taşır. Örneğin, DEHB’nin görülme sıklığını, ya da bir çocukta ortaya çıkıp çıkmamasını biyolojik/genetik mirasının tek başına belirleyememesi bize önleyici yaklaşımlar için fikir verir. Önlemek için kaçınmamız ya da kontrol etmemiz gereken durumları belirlememizi sağlar. Yoksulluk, eşitsizlik, göçmenlik, sığınmacılık gibi büyük ve çözümü zaman alabilecek toplumsal ve ekonomik olguların ötesinde gündelik kararlarla etkileyebildiğimiz durumlar da olabilir.

Örneğin, Yaş ile DEHB arasındaki ilişki epeyce araştırılmış bir konu. Aynı sınıfta olup da yılın daha sonraki aylarında dünyaya gelmiş olanlar, aynı sınıftakilerden daha büyük olanlara göre daha fazla DEHB belirtisi gösterir, daha fazla tanı alırlar. Bu çocuklar için daha çok tedavi gereği duyulur. Özellikle okulun ilk yıllarında yaş farklarının aylar ölçüsünde bile etkisi büyüktür. Aynı sınıfın içindeki çocuklarda yaş küçüldükçe yükü taşımak yaşı daha büyüklere göre zorlaşır.”

Yaşın küçüklüğü ile DEHB arasında bir ilişki olduğunu gösteren çalışmalar aynı sınıftaki en küçükler ile en büyükler arasındaki farklara bakarak, yılın ikinci yarısında doğanların birinci yarısında doğanlara göre daha yüksek riskte olduğunu ve daha fazla tedavi gereksinimi doğduğunu ortaya koyuyor.

Bu konuda ABD’de yapılıp New England Journal of Medicine’de Kasım 2018’de yayımlanan yeni bir çalışmada 407, 846 kişilik bir reçete ve sigorta veri tabanı taranmış. ABD’nin bir çok eyaletindeki 60ıncı ayı 1 Eylül’de tamamlayanların hazırlık sınıfına (dikkat ülkemizde çok tartışılmış olan uygulamadaki gibi 1’inci sınıfa değil) alınması kuralına göre sınıfların en küçükleri ağustos doğumlular. DEHB sıklığı ve ilaç tedavisi kullanımının ağustos doğumlular ile eylül doğumlular arasında karşılaştırıldığı bu çalışmada sınıfların en küçüklerindeki DEHB tanısı sıklığı kendilerinden 11 ay büyük olanlardan yüzde 30 daha yüksek bulunmuş. Aynı veri tabanında ilaç tedavisi alma oranına bakıldığında eylül doğumlu olup sınıfın en küçüklerini oluşturan grubun çok daha fazla tedavi almak zorunda kaldığını görüyoruz.

Türkiye’de 2012’de yapılan ve “4+4+4” diye bilinen uygulamanın getirdiği 1’inci sınıfa başlangıç yaşını 60 aya çeken mevzuat değişikliğinin ne tip olumsuz sonuçlar getirebileceği hakkında bir çok uzman kişi çokça yazıp çizmiş ama uygulama yürürlüğe girmişti. Uygulama 60-72 ay arasındaki çocukların 2012-13 döneminde 72 ay üstündekilerle aynı zamanda 1’inci sınıfta olmasını doğurdu. Aynı sınıfta 2 yıla yayılmış bir yaş grubunun bulunmasıyla, ABD çalışmalarındaki 1 yıla yayılmış yaş aralığından daha geniş bir aralıktaki yaş farklarının gelişim üzerine olan etkilerini araştırmaya “imkân” verdi. Çocukların gelişimi için negatif etkileri olacağını önceki çalışmaların net biçimde gösterdiği bu durumu doğrudan incelemek ve DEHB’nin yaş farkından nasıl etkilendiğini görmek amacıyla İstanbul’un bir ilçesindeki tüm okullarda geniş bir DEHB taramasını Sebla Gökçe ve diğer ekip arkadaşlarımızla beraber yürüttük. Behavioral and Developmental Pediatrics dergisinde 2017’de yayımlanan makalemizde 4356 öğrencilik bir örneklemdeki bulgularımızı bildirdik.

O yıl birinci sınıfa 72 aydan küçük başlatılmış olanlardaki DEHB tanısı sıklığı 72 aydan büyük “normal” zamanda başlamış olanlardan en az yüzde 50 daha fazlaydı. Aynı zamanda küçük başlatılmış olan çocukların sosyal, akademik ve davranış gelişimleri diğer sınıf arkadaşlarına göre daha düşük düzeyde kalmıştı.

“DEHB önlenebilir mi?” sorusunun cevabını ararken karşılaştığımız DEHB arttırıcı etkenler arasında “yaş” keyfi olarak mevzuatlarla belirlenebilen bir etken. Özellikle okula hazır oluşu sağlayacak düzey ve yaygınlıkta okul öncesi eğitimin bulunmadığı koşullarda 1’inci sınıf eğitim içeriğinin ve sınıf içi düzene uyum beklentilerinin 72 aydan küçük çocuklarda karşılanması iyice zorlaşıyor. Kaldı ki, yaş-DEHB riskini başka bir yöntemle ortaya koyan ABD çalışmasında 72 ay altındaki çocukların hazırlık sınıfına alındıklarında bile DEHB riskinin aynı yıl içindeki doğum ayına göre artıp azaldığı görülüyor. Bu bulgu okula hazır oluşu en iyi sağlayacak araçların başında gelen okul öncesi eğitimin daha küçük yaşları kapsaması gereğini hatırlatıyor.

Beyin gelişiminin öğrenme ve kendini kontrole ilişkin kritik gelişim döneminin yaklaşık 7.5 yaşında tamamlandığını ortaya koyan Shaw ve arkadaşlarının 2007’de yayımladığı makaleye bakalım. DEHB belirtisi gösteren çocukların beyin gelişimlerindeki farklılık basit: Aynı gelişimi diğer çocuklardan yaklaşık 2.5 yıl daha sonra tamamlamaktalar. Beyin gelişiminin optimal noktasından (ort. 7.5 yıl dersek) uzaklaşarak ilkokul birinci sınıfa 6 yerine 5 yaşında başlatmaya kalktığınızda, DEHB’nin daha sık görülmesine, daha fazla çocuğun dürtüsellik, dikkat dağınıklığı ve aşırı hareketlilik nedeniyle akademik, sosyal ve davranışsal gelişiminin bozulmasına ve tedavi gerekliliği doğmasına davetiye çıkartmış oluyorsunuz. Gökçe ve arkadaşlarıyla yaptığımız çalışma bir anlamda bilineni tekrar öğrenmek gibi olduysa da, 6 aylık farkların bile DEHB semptomlarının artış ve azalışını ciddi biçimde etkilediğini göstermek bilinenlere eklediğimiz yeni bilgi oldu.

O zaman yaş faktörünü DEHB’yi önleyici bir etken olarak kullanmak mümkün müdür? Evet. 72 ayın altında 1’inci sınıf öğrencisi olmanın riskleri arttırdığını görerek, bu yaş sınırına uymak ilk iş. Okula hazır oluş becerilerini arttırıcı okul öncesi uygulamaları, okul öncesi eğitimi 36 aya kadar zorunlu kılmak ise ana iş.

Konu sadece DEHB değil. Okula başlama yaşının daha erkene alınmasının özellikle öğrenme ve akademik gelişim üzerine etkisini aynı dönemde araştıran bir başka çalışma bu konuda net bir uyarı getiriyor. Hacettepe Üniversitesinden Şahin ve İş Güzel’in 2018’de yayımladığı çalışma 2012-13 döneminde 69 aydan küçük başlatılan öğrencilerin gelişimlerinin tüm alanlarda büyük yaş grubunun gerisinde kaldığını ve bu açığın sebat ettiğini gösteriyor.