Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı ve Türkiye’nin kırık karnesi?

ALİ İHSAN NERGİZ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1948’de kurulan, 194 üye ülkeyi bünyesinde barındıran bir Birleşmiş Milletler kuruluşu. DSÖ bütçe kaynakları, çalışma biçimi ve sağlığın piyasalaştırılmasına etkileri bakımından çeşitli eleştirilere tabi tutulsa da üzerinde uluslararası uzlaşmanın sağlandığı hastalık tanımlamalarını, tedavi standartlarını ve temel hizmetleri belirlemesi; ayrıca enfeksiyon hastalıklarıyla yapılması gereken ortak mücadeleye öncülük etmesi bakımından önem taşıyor. Şu an dünya üzerinde çiçek hastalığının ortadan kaldırılması, çocuk felcinin bitirilmeye yakın olması, sıtma, tüberküloz, hepatit, HIV gibi bulaşıcı hastalıklarda görülen önemli azalmalar ve diğer birçok önemli kazanımın bu örgüt sayesinde elde edildiğini söyleyebiliriz.

DSÖ’nün 2012’de oluşturduğu, her yıl 12 Aralık tarihinde anılan önemli bir kavram bulunuyor. Evrensel sağlık kapsayıcılığı (universal health coverage). Bu kavram tüm birey ve toplulukların gereksinim duyduğu sağlık hizmetlerine, ‘finansal zorluk’ olmaksızın erişmesi şeklinde tanımlanıyor. Üstelik bu hizmetler sadece tedavi edici değil önleyici, rehabilite edici hatta sağlığı geliştirici hizmetleri de içeriyor.

Birbirinden oldukça farklı kaynaklara, koşullara ve sistemlere sahip ülkeler için istisnasız sağlanması gereken zaruri hizmetleri tanımlandığı gibi ülkelerin durumlarını ölçecek göstergeler de bu kavram içerisinde belirlenmiş durumda. DSÖ anayasasında da yer aldığı şekliyle sağlığı bir temel insan hakkı olarak benimsese de sağlık hizmetlerinin hiçbir ülke tarafından sürdürülebilir biçimde ücretsiz sağlanamayacağını söylüyor. Sağlık hizmetlerinin ücretsiz bir biçimde sağlanması gerekliliği tartışılmaz olsa da yazıda kavramın bu yönünü değil, içerdiği araçları temel alarak hareket edeceğiz.

ALGI OLUŞTURULUYOR

Ülkelerin evrensel sağlık kapsayıcılığı açısından ne durumda olduğunu anlamak, monitorize etmek için iki temel olgu bulunuyor. Toplum içerisinde temel sağlık hizmetlerine erişebilenler ve hane halkı gelirinin büyük kısmını sağlık hizmetlerine harcayanlar.Temel sağlık hizmetlerine erişimin tespitinde aile planlamasından aşılamaya, bulaşıcı hastalıklardan sağlık çalışanlarının sayısına kadar çeşitli ölçütler bulunurken hanehalkı harcamalarının izlemi katastrofik ve yoksul bırakan sağlık harcaması yapanların oranı ile gerçekleştiriliyor.

Türkiye’de sağlık kapsayıcılığı hem devlet bazında hem de sivil toplum kuruluşlarında genel sağlık sigortasının kapsadığı kişilerin oranıyla eş değer tutulabilmekte. Bu şekilde algılandığında Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası’nın neredeyse tüm nüfusu içerdiği öne sürülerek evrensel sağlık kapsayıcılığının sağlandığı algısı oluşturulabiliyor. Aynı şekilde buna yönelik itirazlar ve tartışmalar da yine GSS üzerinden yürütülebiliyor. Bu algının tam tersine ‘evrensel sağlık kapsayıcılığı’ sigorta kapsayıcılığıyla sınırlandırılacak hatta ilişkilendirilecek bir kavram olmayıp çok detaylı alt ölçümlerle belirleniyor.
DSÖ’ün 2017 Uluslararası İzleme Raporuna göre Türkiye için ‘hizmet kapsayıcılığı oranı’ yüzde 71. Bu oran Orta Asya ülkelerinin ortalamasına (yüde 70) yakın olup Avrupa ve Kuzey Amerika’nın (yüzde 77) altında seyrediyor. Oran üzerinden genel bir yorum yapılabilecek olsa da esas olarak alt basamaklara bakmak gerekiyor.

GİTTİKÇE KÖTÜYE GİDİYOR

Türkiye’de tedavi edici hizmetlere ulaşım kendi ekonomik refah düzeyindeki ülkelere göre iyi durumda olsa da koruyucu hizmetler konsunda durum tam tersi ve daha da kötüye gidiyor. Üreme sağlığının en temel göstergesi olan aile planlaması hizmetlerinde karşılanamayan ihtiyaç uzun yıllardır düzenli biçimde azalırken 2013-2018 (yüzde 6 – yüzde 12) arasında 2 katına çıkmış durumda. Aynı zamanda en önemli koruyucu sağlık uygulaması olan aşı oranları da gittikçe düşüyor.. Kronik hastalıklarda görülen büyük ölçekli artış da yine sağlıklı gıdaya erişimin zorlaşması, ekonomik kriz ve sağlıklı yeşil alanların azalmasıyla yakından ilişkili.

Hizmetlere ulaşımın ya da hangi hizmetlere ne kadar ulaşılabildiğinin yanında sağlık harcamaları içerisinde hanehalkı harcamaları da Türkiye açısından önemli bir sorun. Belirli bir dönem azalış trendi görülse de 2012’den itibaren hanehalkı harcamalarının miktarı ve toplam sağlık harcamaları içerisindeki oranı artış gösteriyor.

TUİK’in geçtiğimiz ay açıkladığı Sağlık Harcamaları İstatistiklerine göre hanehalkının yaptığı cepten ödemeler 2018’de bir önceki yıla göre yüzde 19.4 artış gösterdi.

DSÖ evrensel sağlık kapsayıcılığı ile ilişkili ölçümü, hanehalkının yaptığı cepten ödemenin toplam tutarından ziyade ‘katostrofik sağlık harcaması’ ve ‘yoksul bırakıcı sağlık harcaması’ yapanların oranı üzerinden gerçekleştiriyor. Katastrofik harcama hanehalkının toplam gelirinin yüzde 25’inden fazlasının yahut gıda harici harcamalarının yüzde 40’nın sağlığa harcanması şeklinde tanımlanırken, yoksullaştırıcı etki ise yapılan sağlık harcamasının hanehalkını yoksulluk sınırının altına itmesi şeklinde ifade ediliyor.

EŞİTSİZLİK DİZBOYU

Türkiye’de katastrofik sağlık harcaması yapan hanehalkı oranı TUİK verilerine göre yıllar içinde azalıp 2012 yılında yüzde 0.14’e kadar düştükten sonra 2014 yılında yüzde 0.31’e yükselmiş. 2014 yılından sonrasına dair TUİK’in açıkladığı resmi bir istatistik bulunmasa da sağlık için cepten yapılan ödemelerdeki artış, işsizlik ve ekonomik kriz ile birlikte katastrofik harcama yapan ve bu sebeple yoksullaşan hanehalkı oranının da artmış olması kuvvetle muhtemel.

Tüm bu ölçütlerin göstermediği ancak bahsedilmeden geçilmemesi gereken bir durum ise sağlıkta eşitsizsizlikler. Türkiye’de kişi başına düşen hekim sayısı, çocuk ölüm hızları, gebe bakımları ve hastane yatak sayıları gibi birçok hizmet ve göstergede çok derin bir bölgesel eşitsizlik bulunmakta; bunun yanında ayrıştırılan çeşitli birçok grup da sağlık hizmetlerine adaletli bir biçimde erişemiyor.

İçeriği eşitsizlikleri işaret etmek konusunda yetersiz kalsa da evrensel sağlık kapsayıcılığı göstergeleri bize sağlığa dair acil çözüm getirilmesi gereken önemli konuları işaret edip, yapıması gerekenlere dair iyi örnekler sunuyor. Eşit, ücretsiz ve nitelikli sağlık hizmetlerin ayrımcılıktan arındırılmış biçimde her bir bireye sağlanmalı.