Neoliberal sağlık politikaları ve doğum

Gülnihal Bülbül - Op. Dr.

Son yarım yüzyılda tüm dünyada doğum şekli, doğumun yapıldığı yer ve koşullar hızla değişti; Doğumda yüksek teknolojinin kullanımı ile sezaryen oranları arttı, doğumlar evlerden hastanelere sonra da özel hastanelere taşındı.

Doğuma bakış açısı değişti. Doğum mutlaka ve mutlaka hastanelerde gerçekleşmesi gereken medikal bir olay haline geldi. Tüm dünyada sezaryen arttı ama Türkiye sezaryen oranlarındaki artışla en ön sıralarda yer aldı.

Ne oldu da bizde bu artış oldu? Tıbbi teknolojinin gelişmesi ile sezaryen ameliyatı sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonların azalması, sezaryen ameliyatının kolay ve ulaşılabilir olması, sezaryenin hızlı ve planlanabilir olması “ağrısız” bir doğum şekli olarak algılanması sezaryen tercihlerini artırmış olabilir. Ancak biraz sorguladığımız zaman bu artışta sağlık politikalarındaki neoliberal değişimlerin çok büyük bir payı olduğunu görüyoruz.

Sosyal hakların etkisi
Sağlığın özelleşmesi ile doğumun özel hastanelere taşınması, sadece bizde değil tüm dünyada, özellikle neoliberal ekonomi politikalarının hızla uygulanmaya konulduğu ülkelerde sezaryen artışına neden oldu. Buna karşılık sağlık hizmetlerinin sosyal devlet anlayışı ile adil, ücretsiz ve ulaşılabilir olduğu ülkelerde (örn. Kuzey Avrupa ülkeleri ) sezaryen oranları artmadı ya da çok az artış gösterdi.

Şimdi neoliberal ekonomi politikalarının sağlıkta özelleşmeye yol açmasının kadınların doğum şekli üzerine etkilerine bir bakalım. 1980 sonrası sağlık hizmetleri tüm dünyada IMF ve Dünya Bankası (DB) gibi benzer kuruluşların baskısıyla neoliberal politikalar doğrultusunda özelleşmeye başladı. Sağlığın korunması devletin yükümlülüğü iken, neoliberalizmle birlikte sağlıklı olmak bireysel bir sorumluluk anlayışına bırakıldı. Ülkemizde 24 Ocak 1980 kararları da bu doğrultuda alındı ancak hemen uygulanması o kadar kolay olmadı. 12 Eylül darbesi sonrası baskı altında kolayca uygulamaya girdi. Ulus devletin piyasayı kontrol etmesi, ithalata sınır getirerek yerli üreticiyi desteklemesi, kamu iktisadi kuruluşlarının etkinliği, toplum sağlığını önemseyen koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik yatırımlar, devletin her vatandaşın sağlık hakkına yönelik icrası adım adım değiştiriliyor; yerine yabancı sermayenin serbest girişi piyasaların esnekleştirilmesi, serbest piyasa ekonomisi ile sağlık hızla sağlıksız bir şekilde ticarileştiriliyor ve özelleşmeye doğru yöneliyordu.

80’li ve 90’lı yıllarda artan şehirleşme ile yeterince yatırım yapılmayan kamu hastanelerinin durumu çok daha kötüleşti.

Hatırlanırsa o yıllarda sık sık hastanelere gece yarıları sağlık bakanları baskın yapıp bir sağlık çalışanını halkın gözünde küçük düşürmeye çalışırlardı. Yolunda gitmeyen her şey için sağlık çalışanları hedef gösterilirdi, hâlâ da gösteriliyor.

Tüm bunlar sağlıkta yeni bir dönüşüm için zemin hazırlamak içindi. Sağlıkta özelleşme 90’lı yıllarda hız kazanmaya başladı, özel hastane açmak isteyenlere uygun krediler verildi. 2002 yılından sonra iktidara gelen AKP’nin başlattığı sağlıkta dönüşüm programı ile neoliberal sağlık politikaları tam olarak devreye sokuldu ve böylece sağlık hizmetlerinde özel sektörün payı hızla arttı. Sağlık ticarileşti. Doğumda da sezaryen oranlarının bariz olarak artışı bu yıllarda başladı.

2003 TNSA (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırma) verilerine göre %21 olan sezaryen oranı, en son açıklanan TNSA 2013 verilerine göre Türkiye genelinde %48; İstanbul’da %53 olarak ortaya kondu. Son verilere göre sezaryen oranları %50’nin üzerine çıkmış görünüyor.

Son 15 yılda doğum şeklinde ortaya çıkan bariz dönüşümün sağlık sistemindeki dönüşümle paralellik oluşturması oldukça dikkat çekicidir.

Doğumlar özele kaydı
Türkiye’de son yıllarda sağlık sisteminde dönüşüm adı altında hızla özelleşmeye doğru kayış yaşanırken doğumlar da daha çok özel hastanelerde gerçekleşmeye başladı. Doğum için özel hastaneler devlet kurumlarına alternatif oluşturdular. Özel hastaneler sunduğu konforlu hizmet nedeniyle maliyetini karşılayabilecek kişiler için tercih edilir oldu. Özel hastane sayısı arttıkça rekabet oluştu, SGK anlaşmalı özel hastaneler katkı paylarını düşürdü. Gelir düzeyine göre insanların tercih edeceği özel hastaneler çoğaldı.

2013 yılı TNSA verilerine göre İstanbul’da doğumların artık ağırlıklı olarak özel hastanelerde gerçekleştiğini biliyoruz.
Kısa bir süre önce Sağlık Bakanı özel hastanelerde sezaryen oranlarının daha yüksek olduğunu bildirdi. Bazı özel hastanelerde yüzde 90’a varan sezaryen oranları tespit edildi. Sağlık Bakanlığı 2013’te sezaryeni ancak tıbbi zorunluluk halinde yapılmasını yasalaştırdı. Sağlık sisteminin aksayan yanları ortaya çıktığında her zaman olduğu gibi doktorlar sorumlu tutuldu, kadın doğum uzmanları bu artışın tek nedeni gibi gösterildi; “Fazla para kazanmak için doktorlar sezaryen yapıyor” dendi. Kolay, suçlayıcı, doktorları tek sorumlu gibi gösteren bu yaklaşım özelleşen sağlık sistemiyle ortaya çıkan kâr amaçlı anlayışı göz ardı edip kamuoyunu yanıltan, sorunu çözmekten uzak bir anlayıştır. Elbette sezaryen artışının tek nedeni sağlıkta özelleşme değildir ama son 15 yılda Türkiye’de sağlık sisteminde göze çarpan en önemli değişimin sağlığın özelleşmesi olduğunu söyleyebiliriz. Dolayısıyla bu değişim ile sezaryen oranının % 21’lerden % 60’lara fırlaması arasında dünyadaki örneklere bakarak bir nedensel bağlantı kurmak mümkün görünmektedir.

Az sezaryen yapan, anne-bebek ölümlerinin az olduğu gelişmiş bazı ülkelerde sağlığın organizasyonunda ortak bir yan var; bu ülkelerde insanlar sağlıkları için kendi ceplerinden daha az para harcıyor. Sağlık harcamaları ağırlıklı olarak genel sağlık sisteminden, devlet tarafından karşılanıyor. Örnek; Norveç’te sezaryen oranı %17, özel sağlık hizmetinin payı %14. Belçika’da sezaryen oranı %20, özel sağlık hizmeti %24. Buna karşılık sezaryen oranı yüksek olan ülkelere bakalım: Brezilya’da sezaryen oranı % 54, özel sağlık hizmeti payı %54. İran sezaryen oranı %48, özel sağlık hizmeti payı %50,5. Meksika Sezaryen oranı% 50, özel sağlık hizmeti payı %49,7. Peru’da 1997 yılında sağlıkta reform yapılarak özel sektörün payı artırıldı ve sezaryen oranı %28 den % 53 fırladı.

Brezilya’da özel hastanelerde, orta ve üst sınıftan kadınların özellikle sezaryeni tercih ettiği, doktorların da sezaryen doğumu anne ve bebek için daha güvenli ve rahat buldukları ve planlayarak zaman kazandıkları için tercih ettiklerini görüyoruz. Şili’de özel hastane doğumlarının artmasıyla beraber hızla artan sezaryen oranlarına bakıldığında özel hastanelerde hasta isteğine bağlı sezaryen yapıldığı için sezaryen oranının çok artmadığını esas olarak kendi doktorunun doğumuna girmesi beklentisi karşısında doktorların doğumu planlayarak, ki bu doğuma daha fazla müdahale anlamına geliyor (suni sancı ile doğumu başlatmak, sezaryen planlamak gibi), zamanı maksimum performansla yönetmek zorunda kalmalarıyla ilişkilidir. Son yıllarda İran, sezaryen oranlarının yüksekliği ile dünyada ön sıralarda yer aldı. İran da sezaryen olgularının tıbbi endikasyonlara göre uygun olup olmadığını tespit etmeye çalışan bir araştırmada, özel hastanelerde oranların hem daha yüksek hem de uygun olmayan endikasyonlarla yapıldığı ortaya konuldu. Özel hastanelerdeki ticari anlayış ve kontrol mekanizmalarındaki yetersizlik nedeniyle tıbbi uygulamalarda herhangi bir standardizasyon yok.

Doğal doğum için mücadele
Hollanda, İsveç, Norveç gibi sağlık hizmetlerinin ağırlıklı olarak sosyal devlet anlayışıyla vatandaş olanlara ücretsiz verildiği ülkelerde sezaryen oranları dünya geneline göre düşük olarak kaldı. Buralarda sağlık sisteminin ticari anlayıştan uzak olduğu ve bununla ilişkili olarak doğumun daha az medikalize edildiği aşikâr. Ayrıca doğumun normal fizyolojik bir olay olduğu anlayışıyla doğuma yaklaşan ve gerekirse modern tıbbi bakımında sağlandığı (Hollanda’da anne ölümü 100 binde 6, oldukça düşük), doğum sırasında kadınların ebeler tarafından yakın, bire bir bakım gördüğü insani doğum (Humanizedbirth) anlayışı geliştirdiklerini görmek beni konuda daha fazla araştırmaya yöneltti. Bu sistemlerde ebelerinde güçlü olduğu, doğumda aktif sorumluluk alarak doktorla eşit statüde rol aldığını da belirtmeden geçemeyeceğim. Aynı zamanda kadın haklarında da önemli bir yol kat edilmesi bir tesadüf değildir. 1980 yılında Almanya’da ebeler kadın örgütlerini de yanlarına alarak doğal doğum için büyük mücadele verdiler. Sonunda doktorların isteği üzerine ev doğumları yasaklanmasından vazgeçildi, ebeler ve kadınlar kazandı. Türkiye’de son yıllarda kadına yönelik şiddetin artışı ve kadınların bedenleri ile ilgili olarak kendi kararlarını almalarında yaşadıkları baskıların doğumun nasıl yaşandığına ilişkin yansımaları ayrıca tartışılması gereken konulardır. Kadınların yaşadıkları akıl almaz boyuttaki erkek şiddetinin altında yatan nedenlerin çok iyi araştırılması büyük bir aciliyet kazandı. Şiddete maruz kalsın ya da kalmasın bu ülkenin tüm kadınlarının yaşadığı endişe, kadınların ruhsal ve bedensel sağlığını tehdit eder boyuta gelmiştir. Kadın sağlığına bir bütün olarak bakmadan, kadınların moral değerlerinin nasıl çökertildiğini görmeden sadece doğuma ilişkin bir şey konuşmakta zor olmaya başladı.

Dünyada neoliberal değişim sadece ekonomik planda değil toplumsal yaşam alanlarında ve bireyin kendisini yeniden biçimlendirmesinde de önemli değişikliklere yol açtı. Bireyciliğin öne çıkışıyla rekabetin artışı, yalnızlaşma ve yabancılaşma hızla büyüyen kentleşme, göçler insanlarda zayıflayan toplumsal dayanışma duygusu, gelir dağılımındaki adaletsizlikler, eşitsizlikler, artan yoksullaşma ve sürekli yaşanan doyumsuzluk. Yeni kapitalist oluşumun ürünü olan postmodern kültürde derinlik kayboldu. Dünya doğal ve otantik bir değer olmaktan çok teknolojik bir yapılanmaya dönüştü. İnsan bedeni bir tüketim aracı olarak pazarlandı. Çevre felaketlerine bağlı olarak kısırlık arttı, üreme sağlığı yüksek teknolojinin alanı haline geldi. Kadınlar tüp bebek merkezlerinde gebe kalmak için büyük paralar ve zaman harcayıp bebeklerini de soğuk ameliyathane odasında planlı, hızlı, ağrısız bir şekilde doğurmaya yöneldiler. Böylece kadınlar bedenlerinin doğal bir yeteneği olarak gebe kalıp gene kendi bedensel yetisiyle doğurabilecekken bütün bu üreme işlevlerini yüksek teknolojiye devretme yolunda tercih yaptılar. Giderek artan bir anlayışla hem doğuran kadın ve aileleri hem de doktorlar için gebelik ve doğum doğal bir süreç olmaktan çıktı.

Tıbbi uygulamalar aslında kadının doğurma eylemindeki kapasitesine el koyar. Böylece hastaneler taşınmış doğumlarda daha baştan kadın kendisini tedavi edilecek bir hasta olarak tanımlanmış bulur. Gebe kadına “Hasta” denir; artık o bir doktorun hastasıdır.