‘Normalleşme’ değil, ‘yeniden açılma’

Kayıhan Pala - Prof.Dr., Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, TTB COVID-19 İzleme Kurulu Üyesi

COVID-19 pandemisi dört ayını doldurdu, bütün dünyada doğrulanmış olgu sayısı 4,5 milyonu, doğrulanmış ölüm sayısı ise 300 bini geçti. Klinik ve epidemiyolojik olarak tanı alanlar, olası/kuşkulu olgular da katılacak olursa bütün dünyada hasta sayısının ve ölüm sayısının açıklanandan daha fazla olduğu tahmin ediliyor.
Türkiye’de doğrulanmış olgu ve ölüm sayısı 15 Mayıs itibarıyla sırasıyla 146 bin 457 ve 4 bin 55. Bunlara COVID-19 hastası olduğu halde çeşitli gerekçelerle (Enfekte bireyde hasta materyalinin çok az olduğu kalitesiz örnek, örneğin enfeksiyonun çok erken ya da geç evresinde alınması, örneğin uygun bir şekilde işlenmemesi ve gönderilmemesi, PCR inhibisyonu veya virüs mutasyonu gibi testin doğasında bulunan teknik nedenler vb.) PCR testi pozitif olmayan olgu ve ölümleri de ekleyecek olursak, hastalığın ülkemize yükü epeyce ağır.

Örneğin 2018 yılında bütün taşıma kazalarında yitirdiğimiz toplam kişi sayısı 6 bin 170, şimdiden COVID-19 nedeniyle bunun üçte ikisi kadar insanı yitirdik, yılın sonuna kadar daha kaç kişiyi yitirebileceğimiz ise bilinmiyor¹.

Pandeminin yükü eşitsiz dağılıyor ayrıca. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı ilk doğrulanmış olgunun duyurulmasından sonra iki ayı aşkın süre geçmiş olmasına karşın henüz epidemiyolojik verileri açıklamamış olsa da (Olguların ve ölümlerin yaşa, cinsiyete, il ve ilçelere, sosyal sınıflara ve risk gruplarına ilişkin dağılımını bilmiyoruz) yurt dışında açıklanan verilere dayalı olarak hesaplanan epidemiyolojik göstergeler, örneğin ABD’de beyazlara göre siyahlarda, Latin Amerikalılarda, göçmenlerde ve Amerika yerlilerinde hastalığın yükünün daha fazla olduğunu gösteriyor².

İngiltere’de yapılan çalışmalarda da ortaya çıkarıldığı gibi, COVID-19’a bağlı ölümlerde beyazlarla karşılaştırıldığında siyahlar, Asya kökenliler ve etnik azınlık grupları arasında kabul edilemez farklılıklar olduğu biliniyor ³.

Yoksullar, yoksunlar, göçmenler ve sığınmacılar daha fazla etkileniyor bu hastalıktan da, diğer birçok hastalıkta olduğu gibi.

Türkiye’de gerek DİSK’in yaptığı açıklamalar (DİSK-AR tarafından 27 Nisan’da yayımlanan raporda DİSK üyesi işçiler arasında COVID-19 pozitif vaka oranının Türkiye’deki toplam vaka oranının 3,2 katı olduğuna dikkat çekildi), gerekse de iş cinayetlerinin pandemi sırasında azalma göstermemesi, hastalığın yükünün emekçilerde daha ağır olduğunu ve ağır bedeller ödemek zorunda kaldıklarını göstermesi bakımından önem taşıyor.

Henüz salgın eğrisinin tamamıyla bükülmediği, yoğun bakımlarda halen bin kadar hastanın yaşam mücadelesi verdiği, her gün bin 700 kadar doğrulanmış hastanın bildirildiği ve her gün yaklaşık 50 kişinin yaşamını yitirdiği koşullarda, kapsamlı epidemiyolojik veriler açıklanmamasına karşın son on gündür ‘normalleşmeye dönüş’ adı altında bir süreç tartıştırılmaya çalışılıyor.

Bu tartışma iki açıdan sorunludur. İlki, salgının başlangıçtaki ve günümüzdeki etkisine ilişkin bilimsel verilerin açıklanmadığı koşullarda böyle bir tartışma nasıl yürütülebilir? İkincisi ise tartışmanın adı yanlıştır; bu pandemi ile birlikte artık pandemi öncesindeki dönemi çağrıştıran bir normalleşmeye dönüş söz konusu olamayacaktır. Yeni bir normali kavramlaştırmakla birlikte, tartışılması gereken yaşam alanlarımızın, çalışma alanlarımızın, kamuya açık alanların ve ticari alanların büyük ölçüde yeniden açılması olmalıdır.

Üstelik kapsamlı epidemiyolojik veriler açıklanmamış olmasına karşın, Sağlık Bakanı’nın ülkemizde COVID-19’a ilişkin temel üreme sayısını (R0) 1,56 olarak açıklaması, salgının kontrol altında olmadığını göstermesi bakımından büyük önem taşımaktadır.

Temel üreme sayısı bulaşıcı hastalığa duyarlı bir nüfusta, enfekte olmuş bir kişinin bulaştırıcı olduğu süre boyunca hastalığı bulaştırdığı ikincil olguların sayısıdır. R0 (Re sıfır diye okunmaktadır) hastalığın bulaşma hızını ve alınan önlemlerin etkinliğini göstermesi bakımından önemli bir epidemiyolojik göstergedir ⁴.
R0 1’den büyük olduğu müddetçe, enfekte olmuş her bir kişinin 1’den fazla yeni kişiyi enfekte ettiğini ve enfeksiyon zincirinin kırılamadığını gösterir ve bulaşıcı salgın hastalık sürer. R0 sıfıra yaklaştıkça hastalığın bulaştığı kişi sayısı azalır ve salgın etkisini yitirerek ortadan kaybolur.

Sağlık Bakanı’nın söylemiş olduğu R0 1,56 değerine göre; ülkemizde halen 100 hasta kişinin hastalığı 156 kişiye bulaştırdığı anlaşılmaktadır. Oysa salgının kontrol altına alınabilmesi için, 100 hasta kişinin 99 ve daha az kişiye hastalığı bulaştırdığı ve bunların hastalığı bulaştırdığı kişi sayılarının da giderek azaldığı bir evreye girmek gerekir. Aksi halde salgının etkisi azalmayacaktır.

R0 salgının başlangıcında, toplumun henüz büyük çoğunluğu hastalığa karşı duyarlı olduğunda değerli bilgiler verir. Ancak salgının ilerleyen evrelerinde temel üreme sayısının zaman içerisindeki değişimini gösteren zamana bağlı üreme sayısı (Rt) hesaplanmalıdır. Türkiye’de Bakan tarafından pandeminin ikinci ayı bittikten sonra bir kez açıklanan R0 değeri dışında henüz açıklanmış herhangi bir Rt değeri (ya da diğer adıyla etkili üreme sayısı Re) söz konusu değildir.

Salgının henüz kontrol altında olmadığının anlaşılması, 11 Mayıs’ta AVM’lerin açılmasıyla birlikte ‘normalleşmeye dönüş’ adımlarının erken atılmaya başladığını açık olarak göstermektedir. Parklar gibi ağaçlar ve çimenlerle kaplı büyük açık alanlar kapalı tutulmaya devam ederken, AVM’ler gibi çok büyük kapalı alanlar açılmıştır. AVM’ler bir yandan kapalı ortam havasının temiz tutulmasındaki güçlükler, diğer yandan da geniş temas yüzeyleri açısından (Güvenlik geçişleri, giysi denemeleri, tuvaletler vb.) risk oluşturmaktadır. Bu nedenle yeniden açılma takvimi tartışılırken, öncelik küçük kapalı alanlarda faaliyet gösteren işletmelere (uygun önlemleri ve izleme süreçlerini içeren düzenlemeler yapıldıktan sonra) verilmelidir.

‘Yeniden açılma’ pandemi ile birlikte toplumun geniş kesimlerinin gündemine zorunlu olarak giren yaşam biçimi değişiklikleriyle birlikte ele alınmalıdır. Bu değişiklikler yalnızca ellerin usulüne göre sık olarak yıkanması ya da kişiler arasında en az iki metre fiziksel mesafe bırakılarak yaşanılması, çalışılmasıyla sınırlı değildir. Bunlara ek olarak yaşam alanlarımızın ve bunlara ilişkin bütün açık ve kapalı alanların yeniden tasarlanması (Bu bağlamda uzun bir süredir ‘Akıllı bina’ olarak pazarlanan camları açılmayan bütün büyük ölçekli binaların tasarımı da yeniden ele alınmalıdır) ve yeni düzenlemelerin getirilmesiyle ilgilidir örneğin.
Yeniden açılma tartışmaları ‘sağlık ve ekonomi arasında seçim yapmak zorunda olmadığımız yeni bir normal yaratmak’ yaklaşımıyla yürütülemez. Elbette insanların sağlığını seçeceğiz, sermayenin çıkarlarını değil. Küresel kapitalizmin sermaye birikimine odaklanmış ve eşitsizlikleri artıran yapısına karşı durulmadıkça ne bu pandeminin toplumun geniş kesimleri üzerindeki olumsuz etkileri azaltılabilir, ne de yeni salgınlardan korunulabilir. Küresel kapitalizmin yol açtığı iklim krizi de bulaşıcı hastalık salgınlarına uygun bir zemin sağlaması bakımından kapsamlı olarak değerlendirilmelidir.

Yeniden açılma bilimsel bir izdüşümden tartışılmalıdır. Bu tartışma sırasında ilk olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ölçütlerinin karşılandığından emin olmak gerekir. Ancak bu yetmez, pandemiye yol açan hastalığın özellikleri nedeniyle beklenen ikinci ve daha sonraki dalgaların etkisini azaltabilmek için yaşama ve çalışma koşulları da kapsamlı olarak tartışılmalıdır.

Pandeminin ikinci ayı biterken, COVID – 19 salgın eğrisi bükülmeye başlamış olsa da salgının sürmesine aldırış gösterilmeden ‘normalleşme’ adı altında 11 Mayıs’ta AVM’lerin açılması gibi adımların atılmaya başlanması üzerine, 5 Mayıs’ta TTB bir açıklama yaparak ‘yeniden açılma’ takvimine ilişkin tartışmaların nasıl yürütülmesi gerektiğine ilişkin izdüşümü ortaya koymuştu⁵. Buna göre, adımlar epidemiyoji biliminin gereklerine göre atılmalı, halkın ve sağlık çalışanlarının sağlığı korunmalıdır.

Türkiye’de yeniden açılmaya ilişkin kararların erken verilmiş olduğu, DSÖ ölçütlerinin karşılanamamasından açık olarak bellidir. Pandeminin erken yeniden açılma nedeniyle önümüzdeki günlerde artma olasılığı olan yükünü azaltmak için yeniden açılma kararları bilimsel bir izdüşümden, toplum katılımına olanak sağlanarak gözden geçirilmelidir.

DSÖ salgın sonrasına geçiş döneminde hareket kısıtlılığı uygulamalarını azaltıp, toplumları kalıcı bir biçimde yeniden açarken dikkatli, kararlı ve istikrarlı bir çıkış stratejisi izlenmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, geçiş süreci değerlendirilirken dört temel konuya dikkat çekmektedir⁶:

► Karar süreçlerini halk sağlığı ve epidemiyolojik veriler yönlendirmelidir.

► Sağlık hizmetleri iki ana kulvarda sürdürülmelidir.

a.COVID-19 hastalarının gereksinimi olan koruyucu, tanı, izolasyon ve tedavi hizmetlerinin sunumu,

b. Salgın sürecinde ertelenmiş, birikmiş olağan sağlık sorunlarına sahip hastaların başvurularına yanıt verilmesi.

► Salgının sosyal ve davranışsal etkilerini, boyutunu önemsemek gerekir.

► Salgının bireyler, aileler ve topluluklar üzerindeki yıkıcı etkisini azaltmak için sosyal ve ekonomik destek verilmelidir.

COVID-19 pandemisinden yeniden açılmaya geçiş evrelerinde halk sağlığı önlemlerinin güçlendirilmesine ilişkin altı temel ölçütün göz önünde bulundurulması gerektiğine vurgu yapmaktadır⁶:

► COVID-19’un bulaşmasının kontrol altına alınmış olduğu kanıtlanmalı.

► Sağlık sisteminin kapasitesi ve halk sağlığı uygulamaları tüm olguları tanımlamak, izole etmek, test etmek, tedavi etmek, temaslıları izlemek ve karantinaya almak için yeterli olmalı.

► Huzurevleri, rehabilitasyon merkezleri, akıl hastaneleri gibi kırılgan nüfusun toplu olarak bulunduğu yerlerdeki salgın riski en düşük düzeye indirilmeli.

► İş yerlerinde fiziksel mesafe, el yıkama olanakları, solunum hijyeni ve beden ısısı izlemleri gibi gerekli korunma önlemleri alınmalı.

► Bulaşı riski yüksek topluluklardan yeni olguların alınmaması ve verilmemesi riski yönetilebilir olmalı.

► Toplumların da bir sesi vardır, toplum geçiş süreci konusunda bilgilendirilmeli ve bu sürece katılımları sağlanmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün karşılanmasını istediği ölçütler Türkiye açısından değerlendirilecek olursa;

► COVID-19’un bulaşmasının kontrol altına alınmış olmadığı Bakan’ın açıkladığı R0 değeri ile kanıtlandı.

► Türkiye’de sağlık sisteminin kapasitesi (şimdilik) hastaları tedavi etmek açısından yeterlidir. Ancak AKP tarafından 2003 yılında uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık sistemimizin halk sağlığı uygulamaları büyük ölçüde zayıflatılmıştır. Bu nedenle tüm olguları tanımlamak, izole etmek, test etmek, temaslıları izlemek ve karantinaya almak için sağlık sisteminin yeterli olmadığı özellikle bu pandeminin ülkemize ilk giriş yaptığı sırada zaten yakından gözlenmiştir. Ülkemizdeki sağlık sisteminin ivedi olarak finansman, örgütlenme ve sağlık hizmeti sunumu bakımından kamucu bir izdüşümle değiştirilmesi gerekmektedir.

► Huzurevleri, rehabilitasyon merkezleri, akıl hastaneleri gibi kırılgan nüfusun toplu olarak bulunduğu yerlerdeki salgın riskinin en düşük düzeye indirilip indirilemediğine ilişkin herhangi bir veri açıklanmamıştır.

► İş yerlerinin tümünde fiziksel mesafe, el yıkama olanakları, solunum hijyeni ve beden ısısı izlemleri gibi gerekli korunma önlemleri alınması söz konusu değildir. Bu konuda herhangi bir hazırlık da kamuoyu ile paylaşılmamıştır.

► Bulaşı riski yüksek topluluklardan yeni olguların alınmaması ve verilmemesi riski yönetilebilir, ancak Bakanlığın salgına ilişkin verileri saydam bir biçimde açıklamaması yüzünden bu riskin yönetilip yönetilemediği bilinmemektedir.

► Toplumun geçiş süreci konusunda bilgilendirilmesine ilişkin birtakım çabalar söz konusudur, ancak risk algısının yeterli bir düzeye çıkartılmasına ilişkin etkinlikler yetersizdir. Toplumun bu sürece katılımının sağlanması ise ne yazık ki söz konusu değildir. Sağlık Bakanlığı ne merkezi ne de yerel düzeyde başta Türk Tabipleri Birliği ve tabip odaları olmak üzere sağlık meslek örgütlerini bile bu sürece katmaktan kaçınmaktadır.

Türkiye’de yeniden açılmaya ilişkin kararların erken verilmiş olduğu, DSÖ ölçütlerinin karşılanamamasından açık olarak bellidir.

Pandeminin erken yeniden açılma nedeniyle önümüzdeki günlerde artma olasılığı olan yükünü azaltmak için yeniden açılma kararları bilimsel bir izdüşümden, toplum katılımına olanak sağlanarak gözden geçirilmelidir.

Kaynaklar

1TÜİK (2019). Ölüm Nedeni İstatistikleri, 2018. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=30626
2Dorn AV, Cooney RE, Sabin ML (2020). COVID-19 exacerbating inequalities in the US. Lancet. 18;395(10232):1243-1244.
3Aldridge RW, Lewer D, Katikireddi SV et al. (2020). Black, Asian and Minority Ethnic groups in England are at increased risk of death from COVID-19: indirect standardisation of NHS mortality data [version 1; peer review: awaiting peer review]. Wellcome Open Res 5:88.
4Straif-Bourgeois S, Ratard R, Kretzschmar M (2013). Infectious Disease Epidemiology. Chapter in the “Handbook of Epidemiology (2nd edition) (Editors Pigeot I and Ahrens W) Springer Verlag, Berlin and Heidelberg, Vol. 5, 2041-2119.
5TTB (2020). “Normalleştirme” adımları epidemiyoloji biliminin gereklerine göre atılmalıdır, halkın ve sağlık çalışanlarının sağlığı korunmalıdır! https://www.ttb.org.tr/kollar/COVID19/haber_goster.php?Guid=44af97ac-8ecf-11ea-9b7d-6d38d16eb233.
6WHO (2020). Strengthening and adjusting public health measures throughout the COVID-19 transition phases, Policy considerations for the WHO European Region, World Health Organization, 24 April 2020, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/440037/Strength-AdjustingMeasuresCOVID19-transition-phases.pdf?ua=1