Önce zarar verme, faydayı sonra versen de olur

Doktorluğun temel ilkesi ‘öncelikle zarar verme!’dir. Başka ‘onarım’ mesleklerindeki ‘işliyorsa hiç elleme/düzeltme!’ sloganında olduğu gibi kayıpları önlemeye ve kayıplardan kaçınmaya dönük bu tutum binlerce yıl içinde gelişmiş, tıptaki araştırmaları ve uygulamaları belirlemiştir. Zaman zaman bu muhafazakârlık ‘yeni’ tedavilerin geliştirilip kullanılmasına engel olmakla (ve umut istismarı yapan ‘alternatif’lere zemin sağlamakla) eleştirilse bile (otizm’de olduğu gibi) toplamda önlenen riskler, göz göre göre alınanlara göre çok daha yüksek sayıda olmaktadır. Özellikle çocuklara ilişkin durumlarda risk algımızın daha keskinleştiğini söyleyebiliriz. Dikkatli okurlarım, hangi risk sorusunu yine de soracaklardır. Örneğin, çocukları otomobilde kucakta ve ön koltukta taşıma riskini almaktan (ya da sokakta trafiğin olduğu bir yerde oynatmaktan ya da obezite riskini arttıran yiyeceklerle beslemekten ya da dayakla ruh sağlığında kalıcı iz bırakma riskinden) çekinmeyen birçok kişinin çocuğundan tahlil amaçlı kan aldırtmaktan (‘psikolojisi bozulur’) ya da tedavi amaçlı bir uygulamayı yaptırtmaktan (‘ya bir şey olursa’) çekindiğini, hatta kaçındığını hatırlarsak, riskten riske değişen bir algı söz konusudur. Bu algı riskin kendisine mi, yoksa riski doğuran davranışın niteliğine göre mi değişkenlik gösterir? Cevabını düşünmek amacıyla sıkça karşılaştığım somut bir durumu (ilaçlara ilişkin risklerin hesaplanması) irdeleyeceğim.

Gece gelen mesajlar
Geceyarısı e-mail kutuma düşen bir mesaj  varsa, mutlaka endişe içindeki bir anne ya da babadan gelmiştir. Haber sitelerinde çocukların kullanmakta olduğu bir ilaca (Z diyelim) ilişkin bir yan etkinin sıklığını inceleyen yeni bir çalışma yayımlanmıştır. Çalışma bulgularına göre Z ilacına bağlı olarak ortaya çıkabilecek ‘kalp olayları’ (cardiovascular events) ilacı kullanmayan çocuklardakine göre yüzde yüz artmıştır.  Haberi okuyan anne baba haklı olarak çocuklarının başına gelebileceklerden kaygılanmakta, bir problemi düzelteyim derken bambaşka ve ciddi bir probleme davetiye çıkartıp çıkartmadıklarını düşünmektedirler. ‘Kalp olayları’ deyimiyle hayatı tehdit edici bir durum olduğu düşüncesi kolayca doğmaktadır. Nabız artışını (kalbin dakikada 90-100 yerine 120-130 atması gibi) kalbin aniden durması gibi bir olayla aynı başlık altına koyan bu terim doğal olarak kafa karışıklığını ve korkuyu tetikler. Çalışmanın orijinal metnine baktığımda hayata tehdit olasılığı olmayan olaylarla çok tehlikeli olayların orada da ayrıştırılmamış (ve netleştirilmemiş) olduğunu görüp, gazetecilerin hatası demekten vazgeçerim. Bu ‘kalp olayları’nı yaşayan çocukların sadece Z ilacını kullanıp kullanmadıkları, kalbi etkileyebilecek cinsten başka ilaçlardan etkilenip etkilenmedikleri de araştırmada hesaba katılmamıştır.

Eksik veri, net olmayan bilgi
Örneğin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ya da otizm gibi gelişimsel bozuklukları olan çocuklarda alerjilerin, solunum yolu problemlerinin çok sık görüldüğünü, bu problemler için kullanılan ilaçların da kalp üzerinde (Z ilacına) benzer etkileri olduğunu görmekteyiz. Eksik veriler ve ayrıştırılmamış risklerle karşılaştığınızda doktor olarak ailenin kafasını karıştıran durumun içine kendinizin de çekildiğini hissedersiniz.
Bir risk artışı var ise, bunun tek tek kişiler için önemi nedir? Örneğin, herkes için risk 1 ise Z kullananlar için bu 1.83 ile 2.34 arasında değişiyorsa, bunun pratik anlamı ne olacaktır? On binde 8 olan bir olasılık iki katına çıktığında (on binde 16 olduğunda) ne değişmiş olur? Riski azımsayıcı olursanız, problemi yaşayacak olan 8 ya da 16 kişiden birisinin yerine kendinizi koymayı öneririm. Doktor bakışı genellikle işin her iki tarafına da odaklanacağı (ya da öyle olması gerektiği) için sorumuz riski nasıl tekrar düşürürüz, ya da kimin riskli olduğunu nasıl anlarız olacaktır.
Z ya da X hangi ilaç olursa olsun, riski doğru analiz etmek önemli. Kişiye bu tedavinin ne kadar gerekli olduğunu belirlerken tedavi olmakla ne kazanacağı ve ne kaybedebileceği kadar tedavi olmamakla ne kazanıp kaybedeceğini de hesaplayan bir perspektif güvenli ve işlevsel olabilir. Zihnimiz açısından kayıplar kazançlardan daha etkili ve güçlüyse, riskleri azımsamamak, tedavi olmak ile olmamak arasındaki riskleri karşılaştırarak başlamak emniyetli bir strateji olabilir.
Eşit ölçüde artan iki eşitsiz riskten hangisi daha riskli?
On binde 8‘den on binde 16’ya çıkan ‘kalp olayı’ (içeriğini bilmediğimiz, ancak tehlike düzeyi düşük ve yüksekleri bir arada barındıran risk) ile tedavi olmamışlarda (yüzde 11’den yüzde 21’e) yükselen bir ‘kaza geçirme’ riskini karşılaştırabiliriz. Her iki risk de yüzde yüz artış göstermektedir (ilacı kullananlarda kalp yan etkisi, kullanmayanlarda ise kaza ‘yan etki’si). Riskli durumların bir olasılık olduğunu, gerçekleşmemiş tehlikeli olayın gerçekleşme ihtimalinden başka bir şeyi ifade etmediğini bilsek bile bazı risklerin kararlarımızı etkileme olasılığı (kendileriyle eşit olan diğer risklere göre) daha yüksektir. Düşük riskli bir durumdaki artış ile yüksek riskli bir durumdaki artışlarda artış oranı aynı olsa (örneğimizde yüzde 100) bile, düşük riskli durumdan kaçınmak (gerekli ve düşük riskli olduğunu bilsek bile ilaç tedavisini uygulamamak) neden ağır basabilir?

Statüko kupayı alır mı?
Önerilen bir tedaviyi uygulamak aktif bir karar gerektirir, bir statüko değişikliğidir; bizzat yapma’nın getirdiği fazladan sorumluluk ile yapmama’nın getirdiği (ya da getirmediğini düşündüğümüz) sorumluluk arasındaki fark, ‘risklerden risk beğenirkenki’ tutumumuzu belirler.
Aktif bir seçim yapmak ile duruma seyirci kalmak (işin gittiği yere kadar gitmesini beklemek) farklı risk algıları yaratır. Daha yüksek riskli durumu tercih etmemizi herhangi bir adım atmamanın (öylece durmanın) verdiği rahatlık tetikler.
Ağustostaki CB seçiminde adayların hangisine oy vermenin hangi riskleri taşıdığını, risklerin net tanımlanmış olduğu tedavileri ölçüp biçerken kullandığımız yöntemlerle anlayabilir miyiz? Seçmen davranışını anlamak bana pek kolay gelmiyor; bu durum seçmene ait özellikler kadar seçilenlerin seçilmeleri ve seçilmemeleri durumundaki riskleri bir tedavide olduğu kadar net bilmemekten de kaynaklanıyor. Böyle bir bilgi size de pek hesaplanabilir gelmiyorsa, zihnimiz belirsizliğin içinden ‘hangisi uygun’u belirlerken hepimize kolay gelsin.