Pandemi nasıl başladı, nasıl bitecek?

PROF. DR. KAYIHAN PALA

2019 yılında Prof. Dr. Önder Ergönül, bir televizyon programında dünyada yeni bir virüse dayalı pandeminin hatta belki bir koronavirüs pandemisinin olacağını söylemişti. Bu söylem bilimsel bazı verilere dayanıyordu. Literatürde koronavirüslerle ilgili bilgiler 1960’lı yıllara kadar dayanıyor. Chicago Üniversitesi’nde 1960’ların başında izole edilen koronavirüsler hayvanlarda hastalık yapan virüsler olarak tanımlanmıştır. Ancak 2003 yılında SARS ile hem insanlarda hastalık yaptığı hem de ölümlere ve salgınlara yol açabileceği görülmüştür. 2007 yılında ise Çin’den meslektaşlarımız, çok önemli bir makale yayımlayarak dünyayı uyardılar. Koronavirüse şimdiden önlem alınmaz ise ileride büyük sorunlarla karşılaşılabileceğini vurguladılar. SARS, özellikle halk sağlığı önlemleriyle çok fazla yayılmadan önlenebildi ancak 2012’de MERS adında başka bir koronavirüs salgını ortaya çıktı. SARS sönmümlendi ama MERS bugün hâlâ devam etmekte. İlk kez 2012’de görülen bu virüs 2021 yılında tek tük de olsa görülmeye devam ediyor. Yüzyıl kadar geriye gidecek olursak; son yedi, sekiz aydır Rusya’daki ve Avrupa Birliği’ndeki bazı bilim insanları tarafından 1889’daki Rus Gribi diye bilinen ve bizlerin yakın zamana kadar influenza salgını olarak düşündüğümüz hastalığın da bir koronavirüs salgını olma potansiyeli üzerinde duruluyor. Bunun dayanak noktası ise influenza salgınlarında karşılaşmadığımız tat ve koku alma sorunları, 1889-1890’da St. Petersburg’dan Avrupa’ya yayılan ve Rus Gribi olarak adlandırılan grip sırasında, o dönemin Rus gazetelerinde ve dergilerinde yer almış. Yani hastalar o güne kadar hiç alışılmadık bir biçimde tat ve koku alma sorunları yaşadıklarını dile getirmişler. Dolayısıyla, bunun bir influenza pandemisi olmama ihtimali büyük bir olasılık olarak bugünlerde değerlendiriliyor.

DÜNYA PANDEMİYE HAZIR MIYDI?

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) pandemiye ilişkin bir öngörüsü vardı. Ancak DSÖ’nün tamamen özerk ve bilimsel bir örgüt olduğunu söylemek zor. DSÖ, üye ülkelerin sağlık bakanlıklarının resmi dairesi gibi çalışan bir örgüt görünümde. Bu yüzden DSÖ bir rapor yayınlıyor, uyarılar yapıyor ancak bu raporun peşine düşme konusunda ve uygulanması açısından sıkıntılar yaşanıyor. Ayrıca küresel kapitalizmin neoliberal sağlık reformları yüzünden sağlık tamamen ticarileşti ve kâr maksimizasyonunun en az olduğu düşünülen birinci basamak olan temel sağlık hizmetleri kısıtlandı. Örneğin; son bir yıldır DSÖ, değişik alanlarda çalışan örgütler ve bilim insanları dünyanın çok ciddi bir bulaşıcı hastalık gözetim sistemine ihtiyaç duyduğunu dile getirmeye çalışıyordu. Sonradan çıkan makaleleri bir kenara bırakırsak ve pandeminin ilk olarak Wuhan’da çıktığını düşünürsek, küresel olarak bir gözetim sistemi olsaydı daha en başında kısa zamanda dünya harekete geçseydi durum farklı olabilirdi. Sürecin gelişimine de bakacak olursak, 31 Aralık’ta DSÖ olgulardan haberdar oldu. Ocak ayında ise bir heyet gönderdi. 30 Ocak’ta heyet Çin’e gidip geldikten sonra ciddi tartışmalar yaşandı ve pandemi ilanı gerçekleşmedi. Uluslararası halk sağlığı acil durumu ilan edildi. Ancak 11 Mart’ta -Türkiye’de de rastlantı eseri ilk resmi olgunun duyurulduğu gün- pandemi ilan edilebildi. Eğer kasım ayında bu olgu Wuhan’da ilk çıktığında dünya bunu hemen görebilse ve bir hafta içinde ne olduğunu anlayıp müdahele edebilse o zaman böyle bir pandemi daha başlamadan önlenebilirdi. SARS hastalığının herhangi bir aşısının ve ilacının olmadan bu kadar büyük bir pandemiye dönüşmeden engellenebilmesinin örneği karşımızda duruyor. DSÖ’nün bu konuda uyarıcı raporları ve bilim insanlarının makaleleri olmasına rağmen; dünya, sağlık sistemleri, yönetim biçimleri ve bulaşıcı hastalıklara karşı bir uyarı sistematiği olmaması açısından bu sürece maalesef hazır değildi.

TÜRKİYE’NİN PANDEMİ YÖNETİMİ

Türkiye’de ocak ayında daha önceden planlanlanmış olan influenza eylem planıyla ilgili toplantı yapıldığı sırada, 31 aralık itibarıyla DSÖ’nün atipik viral pnömöniyi duyurmuş olması yüzünden daha büyük bir sorunla karşılaşılabileceği düşünüldü. Bunun üzerine Sağlık Bakanlığı hemen bir bilim kurulu oluşturdu. Aslında o bilim kurulu daha önce influenza için oluşturulmuş olan bilim kuruluydu ancak, adı değiştirilip topluma Bilim Kurulu olarak tanıtıldı. Bu çok yerinde ve olumlu bir girişimdi. Ancak bundan sonra olması gereken, Bilim Kurulu’nun bu alanda çalışacak epidemiyologları da içerecek şekilde genişletilmesi ve elimizdeki influenza pandemi eylem planının koronavirüs için güncellenerek uygulanmaya konmasıydı. Ayrıca; başta TTB (Türk Tabipler Birliği), sağlık meslek alanındaki örgütler, bağımsız bilim insanları, meslek örgütleri ve sendikalar da bu sürece dahil edilmedi. Hazırda influenza için oluşturulmuş eylem planı bu nedenle işe yaramadı. Aslında o eylem planından yola çıkılsa ve salgınla nasıl mücadele edilebileceği konusunda akademik olarak bilgisi, deneyimi, becerisi olan bilim insanlarının da katkısıyla bir karar verme süreci gerçekleşse hem olgu sayılarında hem de ölüm sayılarında Türkiye bu kadar ağır bir yükle karşılaşmayabilirdi. TTB tarafından ilk olarak, çok fazla test yapılması önerilmişti. Türkiye›nin genel test politikası yalnızca bulgu gösterenlere yönelik. Eğer bir kişi öksürüyorsa ve ateşi varsa ona test yapılıyor. Ancak test yapılan kişinin birkaç gün içerisinde temasta bulunduğu kişilere eğer bulguları yoksa test yapılmıyor. Oysa bu kişilere de test yapılması gerekiyor. Bu tesler sonucunda, testi pozitif olanların bir sağlık kuruluşunda gözetim altında izole edilmesi ve onlarla teması olanların da kuşkulu olarak yine bu hastalığın en uzun süresi olan on dört gün boyunca karantinaya alınması gerekiyordu. Ancak Türkiye’nin elinde bu olanaklar olmasına rağmen bunlar yapılmadı. İnsanlara ‘Evinize gidin, izole olun’ demekle izolasyon sağlanmadığı bir gerçek. Ayrıca TTB, salgının daha hızlı seyredeceği zamanlarda, virüsün en uzun kuluçka süresi olan on dört günün tam bir kapanmayla atlatılmasını önermişti. Zorunlu ihtiyaçlar dışındaki hiçbir şeyin yapılmadığı, kamunun ve özel sektörün çalışmadığı, herkesin on dört günü evlerinde geçirdiği bir tam kapanma.

Pandemilerde sokağa çıkma yasağı diye bir kavram yoktur. Bu tamamen hükümet ve Sağlık Bakanlığı tarafından alınmış siyasi bir karardır. Sağlıkla ilgili bir karar değildir. Aslında literatürde lock down diye bilinen, kapama olarak Türkçeye çevirdiğimiz yaklaşım Türkiye tarafından hiçbir zaman benimsenmedi. Türkiye bir şeyler yapıyormuş gibi gösterebilmek için haftasonu iki günlük veya bir tatille birleştirilebiliyorsa üç ya da dört günlük kapamalara gitti. Bunları tam bir kapama olarak adlandırmamız mümkün değil. Bunlar kısmi kapama yaklaşımlarıydı. Peki, kısmi kapamanın hastalığın yayılma hızının yavaşlatılmasına hiç mi katkısı olmaz? Elbette kısmi kapamanın buna bir katkısı olur. Çünkü o sürede toplumsal hareketlilik azaltılmış oluyor. Ancak bu kısmi kapama beklenen etkiyi yaratmadı. İstatistikler bize gösteriyor ki bugüne kadar salgın Türkiye’de hiç kontrol altına alınamadı.

AŞILAR HIZLI MI ÜRETİLDİ, GÜVENİLİR Mİ?

Aşılar, beklenen süreden daha hızlı bulunabildi. Çünkü pandemi sürecinde, aşı çalışmalarına milyar dolarlar düzeyinde bir kaynak aktarıldı ve bu sayede bu süre oldukça kısaltılabildi. Ayrıca normal şartlarda aşının topluma genel olarak uygulanabilmesi için Faz-3 aşamasının sonlandırılması gerekir. Bu aşama, pandemi sırasında göz ardı edildi. Şu anda bizim kullandığımız aşılarda Faz-3 aşaması sonuçlandırılmış değil. Zaten Faz-3’ün sonuçlanabilmesi için en az bir yıllık bir zamana ihtiyaç var ve açıkçası dünya iki tercihten birini yapmak zorundaydı. Ya aşı olmaksızın insanlar hastalanacaktı ve -yaş ve risk faktörüne göre değişmekle birlikte- hastalanan her yüz kişiden biri ölecekti ya da aşıyı yaygın olarak kullanacaktık. Şu ana kadar doğrudan aşılardan kaynaklanan dünyada bildirilmiş ölüm yok. Ancak, her aşının güvenli ve etkili olduğu söylenmez. Bunun nedeni de her aşıyla ilgili elimizde bilgi yok ama bugüne kadar acil kullanım onayı almış, ABD’deki ve AB’deki otoriteler tarafından bütün süreçleri gözlemlenmiş ve bilim insanlarının içinde bulunduğu ekiplerce incelenen aşılar için güvenli olduğunu söylemek mümkün. Bir aşının toplu olarak kullanıma açılabilmesi için üç önemli özelliğinin olması gerekir. İlk olarak, aşının güvenli olması; ikinci olarak, aşının hastalığa karşı etkili olması ve son olarak da aşının kaliteli olması gerekir. Pfizer Biontech, Moderna, AstraZeneca ve diğer pek çok aşı için bu üç ihtiyacın da bilimsel bilgiler ışığında karşılandığını, bilimsel raporlarla ortaya konduğunu söylemek mümkün. Sadece bir aşıda, bir milyonda on bir ve bir diğer aşıda bir milyonda yedi oranında ciddi sayılabilecek komplikasyonlar var. Özellikle yirmi yaşın altındaki erkeklerde mRNA aşılarında özellikle ikinci dozdan sonra bazı kardiyak etkiler tartışılıyor ama onların da oranlarının hasta olma riskiyle karşılaştırıldığında çok düşük olduğunu söylemek gerekir. Örneğin; mRNA aşıları birçok insanın düşündüğünün aksine yeni bir teknoloji değil. Aslında 2000’li yılların başından bu yana kanser aşısı üretmek için üzerinde çalışılan bir teknoloji. Eğer 2000’lerin başından beri mRNA aşısının üzerinde çalışanlar bir kanser aşısı üretmeyi başarmış olsalardı bunun güvensiz olduğunu düşünebilir miydik? Dolayısıyla, şu anda olağandışı bu koşullarda özellikle koruyuculuğu yüksek aşılarla ilgili bir çekince duyulmasına gerek yok.

VARYANTLAR

Dünyada içinde ağırlıklı olarak virologların olduğu bilim insanları varyantları şu perspektiften bakarak tartışıyorlar. İlk salgın SARS ile ikinci salgın Covid-19 arasındaki bu kadar fazla varyant değişikliği nereden kaynaklanıyor? Bunun için birçok neden belirtilebilir. Ancak bunun temel nedeni, bu hastalığa karşı güçlü bir yanıt verememiş olmamızdır. Ne aşıyla ne de halk sağlığı yöntemleriyle. Daha önce SARS’ta aşı olmaksızın, tek başına halk sağlığı önlemleriyle verilmiş yanıtı bugün dünya küresel olarak veremedi. Bugün endişe verici varyant denildiğinde dört tane varyant karşımıza çıkıyor. Bunlar içerisinde de en endişe verici iki varyant Delta ve Gama, daha önceki adlarıyla Brezilya’daki varyant ve Hindistan’da saptanan varyant. Görünen o ki, endişe verici varyantların saptandığı ülkelerde, gerçekten hastalığa karşı verilen yanıt çok zayıf. Dolayısıyla şaşırtıcı derecede yeni endişe edici varyant var ama zaten virüsler hayatlarını sürdürebilmek için evrim geçirmek zorundadır. SARS-CoV-2 virüsünün de 2020 yılından beri binlerce varyant oluşturduğunu anımsayacak olursak bu kadar çok varyantın olması şaşırtıcı değil. Şaşırtıcı olan ise bu kadar endişe verici varyantın karşımıza çıkmış olması.

PANDEMİ NASIL VE NE ZAMAN BİTECEK?

Şu anda içinde bulunduğumuz Covid-19 pandemisi bir şekilde bitecek. Şu an yapılması gereken pandemi bitene kadar hastalıkların ve ölümlerin yükünü azaltabilmek. Peki bu koşullarda pandemi nasıl bitecek? Yapılan hesaplamalara göre 11.5 milyar doz -güçlü aşılardan- aşı yapılırsa, hastalığa karşı çok güçlü bir yanıt verilmiş olacak. Şu anda dünyada 2.7 milyar doz aşı yapabilabildi. Bu sayıyı 11.5 milyar doza çıkardığımızda rahat bir nefes alma ihtimalimiz var. Ancak aşının yükünün dağıtılması, aşılamanın yüzde 1 dolaylarında seyrettiği yoksul ülkelerin halklarının da aşılanması gerekiyor. Eğer aşılama sırasında birtakım halk sağlığı önlemleri de paralel bir şekilde uygulanırsa, dünya biraz daha rahat nefes alabilir. Covid-19 hastalığının hayatımızdan tamamen çıkıp çıkmayacağı ile ilgili tartışmalar devam ediyor. Bu konuda gerek Harvard gerekse de İngiltere’de, epidemoloji enstitüleri tarafından SARS-CoV-2 virüsünün aynı influenzada olduğu gibi mevsimsel bir nitelik gösterip göstermeyeceği tartışılıyor. Şu anda bu konuda bir belirsizlik var. Bazı bilim insanları, -ağırlıklı olarak virologlar- bu sürecin özellikle yeni endişe verici varyantların da sıklıkla karşımıza çıkması yüzünden bir mevsimsel hastalığa dönebileceği öngörüsünde bulunuyorlar. Yani pandemi belki bitse de Covid-19 hastalığı her yıl az sayıda da olsa, belirli mevsimlerde de olsa karşımıza çıkmaya devam edecek ve bu yüzden biz aynı influenzada olduğu gibi her yıl aşı olmak zorunda kalacağız. Bir başka görüş ise -benim de içinde bulunduğum-, şu anda bunun mevsimsel bir nitelik gösterebileceğini söylemek pek mümkün değil. Eğer pandemiye karşılık verme konusunda küresel olarak güçlü bir irade ortaya konabilirse, belki mevsimsel nitelik kazanmadan da bu süreç göğüslenebilir. Bu konuyu önümüzdeki yılın ikinci yarısına doğru tartışmak daha doğru bir yaklaşım. Çünkü bu hastalıkla ilgili bilgilerimiz gerçekten sınırlı ve yeni endişe verici varyantlar ve varyantın varyantı gibi bizleri de şaşırtacak bazı olaylar karşımızda.

Prof. Dr. Kayıhan Pala’nın SOL Forum’daki konuşmasından kısaltılarak yazıya aktarılmıştır.