Sağlık hizmetinden kimler yararlanabilir?

Yeni kanun yürürlüğe girdi, ancak halkın en fazla ilgi duyduğu hususların başında sağlık hizmetlerinden kimlerin ne şartlarda yararlanabileceği geliyor. Henüz tüm yönleriyle tam olarak uygulanamamakla birlikte sahip olunan hakların bilinmesinde yarar var.

Yeni Kanun (5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu) yürürlüğe girmeden önceki uygulamada sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için SSK sigortalılarının kendisine 90 gün, bakmakla yükümlü oldukları kişilere 120 gün,  Bağ-Kur sigortalıları için 240 gün hastalık sigortasından prim ödeme şartı, yeni düzenlemeyle 30 güne indirildi.

Eski uygulamalardan farklı yeni uygulamada sağlık hizmetleri paralı hale getirilmiyor, alışılagelen katılım payı uygulaması devam ediyor. 15 Haziran 2007"den önce Bağ-Kur ve SSK’lılar özel hastanelerden kısıtlı olarak yararlanıyordu. 15 Haziran 2007 sonrasında Bağ-Kur, SSK ve Emekli Sandığı mensupları eşit olarak özel hastanelerden yararlanmaya başladı. Yeni uygulamada kamu sağlık kuruluşları standart hizmetler dışında kalan otelcilik hizmeti ve öğretim üyesi ücreti için ilave ücret alabilecek. Sözleşmeli özel sağlık kuruluşları ise belirlenen sınır dahilinde ilave ücret alabilecek. Acil hallerde sözleşmesiz sağlık kuruluşlarına yapılan müracaatlarda, tedavi bedelleri kurumca karşılanıyor. Bu durumda, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık kuruluşları ilave ücret alamayacak.

Eski uygulamada, Bağ-Kur’a tabi sigortalı olanlar, prim borcu olması halinde sağlık hizmetinden kendileri ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler yararlanamıyordu. Yeni uygulamada, 60 günlük borcun olması sağlık hizmeti alınmasına engel teşkil etmiyor. Primlerin ödeme süresiyle ilgili düzenleme sebebiyle 3 aya varan sürede sigortalının kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık hizmetinden yararlanabiliyor. Ayrıca, 18 yaşından küçük çocuklar, sigortalının borcuyla bağlantılı olmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlandırılacak. Eski uygulamada, isteğe bağlı sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanamamaları önemli bir eksiklikti. Yeni düzenlemeyle isteğe bağlı sigortalılara sağlık primi ödemek koşuluyla sağlık hizmetinden yararlanma hakkı getirildiğinden, kendi sigortalılığı sebebiyle sağlık hizmetinden yararlanacak isteğe bağlı sigortalıların, eşlerinden dolayı sağlık hizmeti almalarına gerek kalmadı.

 Ancak şunu unutmamak gerekir; ister eski kanun uygulamaları mantığıyla SSK"ya isteğe bağlı sigortalı olsun, isterse Bağ-Kur"lu isteğe bağlı sigortalısı olsun, Kuruma bildirecekleri, belirledikleri tutardaki sigorta primine tabi esas kazançları üzerinden yatıracakları yüzde 20 emeklilik primi dışında yüzde 12 tutarındaki Genel Sağlık Sigortası primini ödemedikleri taktirde sağlık hizmetlerinden ne kendileri ne de bakmakla yükümlü olduğu kişiler istifade edemeyecek. Yeri gelmişken Bağ-Kur isteğe bağlı sigorta primi ödeyenlere hatırlatmakta yarar görüyorum; bu yılın sonuna kadar Sosyal Güvenlik Kurumu müdürlüklerine gidip gelir beyannamesi verirseniz beyan ettiğiniz gelir üzerinden yüzde 20 emekliliğiniz için, yüzde 12 tutarında da Genel Sağlık Sigortası için prim ödersiniz, yıl sonuna kadar bu müracaatı yapmazsanız, halihazırda tabi olduğunuz basamağın gösterdiği tutar üzerinden prim ödemeye devam etmek zorunda kalırsınız.

Prim ödenmesi durumunda sağlık hizmetlerinin ücretsiz olması öngörülmüş olmakla birlikte, yeni düzenlemeyle mevcut uygulamaya paralel; ayakta tedavilerde hekim ve diş hekimi muayenesinde, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan katılım payı alınması öngörüldü. Yapılan düzenlemede, aylık bağlanmış malûller ile vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler için katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanması yönünde düzenleme yapıldı.

İşsiz olanlar veya hiçbir yerden geliri olmayanlarla ilgili yapılacak inceleme neticesinde, aile içinde kişi başı geliri asgari ücretin üçte birinden az olması nedeniyle genel sağlık sigortası primini ödeme gücü olmadığı tespit edilenlerin primleri devlet tarafından karşılanmak suretiyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılıyor.

18 yaşından küçük çocuklar, anne veya babalarının sigortalı olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortası kapsamında ve sağlık yardımlarından yararlanacaklar. Yeni düzenlemeyle sağlık sigortası bakımından bakmakla yükümlü olunan çocukların -kız olsun, oğlan olsun- en fazla 25 yaşına kadar bu haklardan yararlanacağı öngörülmekle birlikte, kanunun yürürlüğe girdiği tarihte sağlık yardımlarına müstahak olanların durumlarında değişiklik olana kadar mevcut haklarının verilmesine devam edilecek.  Ayrıca, kız çocukları isteğe bağlı sigorta kapsamında sağlık primlerini ödeyebileceği gibi prim ödeme gücünden yoksun iseler, yeni kanunun 60. maddesi kapsamında primleri devlet tarafından ödenerek sağlık yardımlarından yararlanmaları mümkün bulunuyor.

İşsizlik ödeneği alanlar da genel sağlık sigortası kapsamında olup, sağlık sigortası primleri Türkiye İş Kurumu tarafından ödenecek. Mevcut uygulamada işsizlik ödeneği ödenen sürelerde sigortalılar hastalık sigortası yardımlarından yararlanıyor. Kanunda işsizlik ödeneği ödenen sigortalılar genel sağlık sigortalısı sayılıyor ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler de genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanabiliyor.

1479 sayılı Bağ-Kur Kanunu’na göre, esnaf ve sanatkarlar ile ailelerinin sağlık yardımlarından yararlanmaları için hiç prim borcu olmaması gerekirken yeni uygulamayla prim ödeme yükümlülükleri, takip eden aydan başlatılmak ve 1 ay prim borcunu aksatmaları durumunda dahi sağlık yardımlarından yararlanma imkanı getirildi.

Sigortalılık niteliğini kaybettiği tarihten itibaren son bir yıl içinde 90 gün prim ödeme gün sayısı olan kişilere, sonrasındaki genel sağlık sigortalılığından kaynaklanan prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın 90 gün genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanmaları sağlanacaktır.

Yeşil kartlılar, kanunun yürürlüğe girdiği tarih itibariyle 2 yıl süreyle sağlık hizmetlerinden faydalanacak, 2 yılın sonunda ise  primleri devlet tarafından ödenmek suretiyle genel sağlık sigortasından yararlanmaya  devam edecek. Aile içindeki gelirinin kişi başına düşen aylık tutarı brüt asgari ücretin 1/3’ünden az olanlar genel sağlık sigortası kapsamında bulunuyor.

Ayrıca, bundan böyle yeni kanun uyarınca yukarıda bahsettiğimiz 18 yaşını doldurmayan çocukların yanı sıra, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler, acil haller, iş kazasıyla meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, koruyucu hekimlik hizmetleri, analık halleri, afet ve savaşta, grev ve lokavt durumlarında ilgilinin prim borcuna ve prim ödeme gün sayısına bakılmaksızın tedavileri sağlanıyor.

NOT: Değerli Okurlarım! Sorularınızı mümkün olduğunca bu köşede cevaplamaya çalışıyorum. Sorularınızı cihangiralpay@mynet.com e-mail adresine, gazetemizin 0212 249 8843 numaralı faksına veya “Kemeraltı Cad. No:1-3 Kat:4 Karaköy-İST.” adresine gönderebilirsiniz. Sorularınızın açık, anlaşılır ve ayrıntıları içermesi doğru cevabı almanız açısından önemlidir.