Salgınla mücadele ama nasıl?

Raşit Tükel

Ülkemizde ilk doğrulanmış COVID-19 tanısı 11 Mart 2020 tarihinde konmuş, 37. günde toplam vaka sayısı 78 bin 546’ya ulaşmıştır. İlk ölüm ise 15 Mart 2020 tarihinde bildirilmiş, 37. günde ölen kişi sayısı 1769 olmuştur. Bu yazıda, ilk vakanın bildirilmesinden sonraki 6. haftada, vaka ve ölüm sayıları artmaya devam ederken salgınla mücadeleye ilişkin yol ve yöntemlerin belirli konuları öne çıkartarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Karantina uygulaması

Türkiye salgının merkezi olan Çin ile 5 Şubat 2020’de havayolu ulaşımını durdurdu. İran’da çok sayıda vakanın görülmeye başlamasıyla birlikte biraz da gecikerek 23 Şubat 2020’de bu ülkeyle olan sınırını kapattı. 29 Şubat 2020’de de vaka sayıları yüksek olan İtalya, Güney Kore ve Irak’a olan uçuşlar iptal edildi. Öte yandan, salgının dünyada etkisini giderek artırdığı bir dönemde mültecilerin Yunanistan sınırına gönderilmesinde bir sakınca görülmedi. Yurtdışından gelen kişilere 14 gün boyunca etkili bir karantina uygulanması gerekiyordu. Salgının görüldüğü Avrupa ülkelerinden gelen 300 bini aşkın kişiye ateş taraması dışında bir uygulama yapılmadığı gözlendi. Suudi Arabistan ilk vakasını 2 Mart 2020 tarihinde bildirdiğinde 21 bin vatandaş umredeydi. Umreden dönenlere etkili bir karantina uygulanmadı; evlerine dönmelerine izin verilenlerle virüsün ülkenin dört bir yanına yayılması için ortam oluşmuş oldu.

Yaygın test yapılmaması vakaların izolasyonu ve temaslı takibini aksattı

Son dönemde test sayısında artış görülse de, özellikle de salgının erken dönemlerinde Sağlık Bakanlığı tarafından testlerin sınırlı sayıda uygulandığı görüldü. O dönemde, belirtilerin başlamasından önceki 14 gün içerisinde yurtdışında bulunma öyküsü olanlar, doğrulanmış bir vaka ile aynı süre içinde yakın teması olanlar veya COVID-19 düşünülüp hastanede yatış gerekliliği olanlar dışındakilere tanı testi uygulanmadı. Tanı testleri uzun süre tek merkezde, Ankara’da Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü laboratuvarında gerçekleştirildi. Solunum sıkıntısı olmayıp ateş ve öksürük yakınmaları olan hastalara test yapılması, Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu tarafından hazırlanan COVID-19 Rehberi’nde 25 Mart 2020 tarihinde yapılan bir güncellemeyle gündeme geldi. Test sayısı uzun süre çok kısıtlı düzeyde kaldı. İlk vakanın tespit edildiği 11 Mart 2020 tarihine kadar yapılan test sayısı sadece 940’dı. Bir haftanın sonunda ise ancak 10 bini geçebilmişti. O dönemde yaygın test uygulanmamış olması vakaların tespiti ve temaslıların saptanmasını ciddi olarak aksattı.

25 Mart 2020 tarihli COVID-19 Rehberi’nde tanısı kesinleşen vakaların belirlenmiş hastanelerde tedavi altına alınacağı düzenlenmiş iken, 2 Nisan 2020 tarihinde rehberde yapılan güncellemeyle hastaların evde izlenmesi yönünde bir düzenlemeye gidildi. Yeni düzenlemeye göre, hastaneye yatış gerektirmeyen vakalara tedavi başlanacak ve takipleri evde aile hekimleri tarafından telefonla yapılacaktı. Hastalara evlerinde telefon takibiyle izolasyon uygulanmasının ne derece etkili bir yöntem olduğu çok tartışıldı, hâlâ da tartışılıyor.

Testleri pozitif çıkan vakaların mahremiyetleri korunmak suretiyle cinsiyetlerinin, yaş gruplarının, il ve ilçelere göre dağılımlarının açıklanmaması ve bu konuda gösterilen ısrar, salgın yönetiminde zafiyete neden olmayı sürdürüyor.

Ülkemizde DSÖ’nün klinik-epidemiyolojik tanı ve kuşkulu/olası vakalar için önerdiği “COVID-19, virüs tanımlanmamış” tanı kodunun kullanılmaması, COVID-19 vakalarının gerçek boyutlarını öğrenmemizi engelliyor. Salgının toplumdaki yaygınlık derecesini belirlemek ve uygun halk sağlığı önlemlerine başvurmak açısından çok önemli görülüyor.

Sağlık çalışanlarının sağlığı korunmalıdır

COVID-19 ile mücadelenin ön saflarında görev yapan sağlık çalışanları, hastalanma riski en yüksek kesimi oluşturuyor. Bu noktada yeterli kişisel koruyucu donanıma sahip olmak, sağlık çalışanları açısından kritik bir öneme sahip. Türk Tabipleri Birliği tarafından 23-29 Mart 2020 tarihleri arasında yapılan ve 1630 sağlık çalışanının yanıtladığı bir çalışmada, sağlık çalışanlarının yüzde 74’ünün N95 maske, yüzde 61’inin siperlik ya da koruyucu gözlük, yüzde 64’ünün tek kullanımlık önlük/tulum, yüzde 51’inin tıbbi maske, yüzde 41’inin önlük/forma ve yüzde 31’inin eldivene erişimde sorun yaşadığı belirlendi. Son dönemde kişisel koruyucu malzemelerin temininde bir iyileşme sağlansa da, sürekliliği sağlamada sorunlar yaşandığı gözlemleniyor. Bakanlık tarafından temin edilen malzemelerin niteliği de ayrı bir yakınma konusu olabiliyor.

COVID-19 tanısı konan hastayla teması olan, hastalarının tedavisinde ve izleminde görev alan ve hastalık şüphesi taşıyanlardan başlanarak tüm sağlık çalışanlarına düzenli olarak test yapılması sıkça dile getirilen ve karşılanmayan talepler arasında. Sağlık çalışanlarına düzenli test yapılmaması, enfekte olanlarda hastalığın tespit edilememesini, dolayısıyla tedavinin gecikmesini ve izolasyon uygulanmadığı için de hastalara virüs bulaştırılması riskini getiriyor. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Vuhan'daki COVID-19 vakalarının yüzde 41'inde bulaşmanın hastane kaynaklı olduğunu bildirmiştir.

Tanı testlerinin sınırlılıkları

Tanı testinde negatif sonuç alınması, COVID-19 tanısının varlığını ortadan kaldırmamaktadır. COVID-19 hastalığı olan bir kişide tanı testinin negatif sonuç vermesinin çeşitli nedenleri olabiliyor. Örneğin numunenin çok az hasta materyali içermesi ya da numunenin tespit edilemeyecek kadar düşük bir viral yük ile enfeksiyonun çok erken evresinde ya da geç bir evresinde alınmış olması testin sonucunun negatif çıkmasına yol açabiliyor. Testin doğasında bulunan teknik sorunlar testin negatif çıkmasının nedenleri arasında yer alıyor. Tanı testleri farklı duyarlılık oranlarına sahip ve bu duyarlılık oranları testin hastalığın hangi döneminde yapıldığına göre de değişiklik gösterebiliyor. Örneğin, bir çalışamada PCR testi duyarlılığının, belirtilerin başlamasından sonraki 1-7. günlerde yüzde 67 iken, 8-14. günlerde yüzde 54’e, 15-39. günlerde ise yüzde 45’e düştüğü bildirilmiştir (Clin Infect Dis., 2020 Mar 28). Ülkemizde uygulanan PCR testinin yalancı negatif çıkma oranlarının yüksekliği, hekimler tarafından sıkça dile getirilen bir yakınma konusu.

Sağlık çalışanlarına muayene ve takip ettikleri hastalarının test sonuçlarına ait bilgilerin gecikerek verilmesi bu alanda yaşanan bir diğer sorun. Test sonucu bildirilmediğinde, hastaya COVID-19 tanısı konulması mümkün olamıyor. Bu durum, hastaların izole edilmesi ve temaslı takibinin aksamasına neden olup hastalığın yayılmasına zemin hazırlayabiliyor.

Sonuç olarak, negatif test sonuçları, COVID-19 tanısını dışlamamalı; tanı, tedavi ve hasta yönetimi kararlarında tanı testi tek ölçüt olarak kullanılmamalıdır. Tanı testi negatif olduğunda, hastanın COVID-19 ile uyumlu klinik ve radyolojik bulguları varsa, COVID-19 tanısı klinik olarak konmalı ve kayıtlara bu şekilde geçirilmelidir. Ancak, ülkemizde bunun böyle olmadığını görüyoruz.

Klinik-epidemiyolojik COVID-19 tanısı kayıtlara girmiyor

Çin’in Hubei eyaletinde klinik tanı konmuş COVID-19 vakalarının bildirilmeye başlanmasıyla birlikte, ülkede görülen yeni vaka sayılarında çok hızlı bir artış gözlendi. COVID-19 tanı tanımının genişletilmesi, 13 Şubat 2020 tarihinde, klinik olarak tanı konmuş 14 bin 840 yeni vaka ile birlikte toplam vaka sayısı 59 bin 864’e, yine klinik tanı üzerinden bildirilen 242 ölüm ile birlikte toplam ölen kişi sayısının bin 368’e çıkmasına neden oldu. Yine Çin’e ilişkin bir başka veriye göre Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi tarafından COVID-19 olarak bildirilen 72 bin 314 vakanın yüzde 37’sinde tanı testi yapılmamıştı. Vakaların yüzde 22’si test yapılmadan belirtilere ve maruz kalmaya dayalı olarak şüpheli vaka, yüzde 15’i test yapılmadan klinik tanı konulan vaka olarak değerlendirilmişti.

(https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130)

DSÖ, bu durumu dikkate alarak 25 Mart 2020 tarihinde laboratuvar testleri ile kesinleştirilmemiş vakaları da içerecek şekilde yeni COVID-19 tanı kodları oluşturduğunu bildirdi. DSÖ’nün, COVID-19 pandemisi sırasında hastalık ve ölüm kayıtları için önerdiği iki farklı uluslararası kod; “U07.1: COVID-19, virüs tanımlanmış (laboratuvar testi ile kesinleştirilmiş)” ve “U07.2: COVID-19, virüs tanımlanmamış (klinik-epidemiyolojik COVID-19 tanısı, olası COVID-19, kuşkulu COVID-19)” olarak belirlenmişti.

(https://www.who.int/classifications/icd/covid19/en/)

Ülkemizde COVID-19 için kullanılan kodlar, DSÖ’nün kullanılmasını önerdiği kodlarla uyumlu değil. Laboratuvar testi pozitif gelenler için “U07.3: COVID-19” kodu kullanılırken klinik belirtileri, akciğer grafisi veya tomografi sonuçları klinik tanıyı desteklese de, tanı testi negatif gelen hastalarda sıklıkla “J12.9: Viral pnömoni, tanımlanmamış” ya da “Z03.8: Diğer süpheli hastalıklar ve durumlar için gözlem” kodları kullanılarak tanı konulduğu görülüyor.

DSÖ, ölüm belgesi düzenlenirken de aynı şekilde ölüm nedeni olarak U07.1 ve U07.2 kodlarının kullanılabileceğini belirtmektedir. ABD’de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) de benzer olarak, klinik düzeyde COVID-19 tanısı konulan ancak laboratuvarda kesinleştirilemeyen vakalarda ölüm sebebi olarak “olası-varsayılan COVID-19” yazılmasını önermektedir (https://www.cdc.gov/nchs/data/nvss/vsrg/vsrg03-508.pdf). Bu kodların DSÖ, CDC gibi uluslararası kuruluşların önerdiği biçimde kullanılmaması, COVID-19 nedeniyle ölümlerin de, vakalarda olduğu gibi sayı olarak düşük gösterilmesine neden olmaktadır. Bu konuyla ilgili bir gelişme, yakın bir tarihte ABD’de yaşanmıştır. New York’ta 13 Nisan 2020 tarihinde, o zamana kadar tanı testiyle COVID-19 olduğu doğrulanmış olan ve hayatını kaybeden 6 bin 589 kişiye, hastalığa ilişkin klinik bulguları mevcut olup test sonucu gelmeden hastanede ya da test sonucu negatif gelmesine karşın hastane, bakım evi ya da evinde hayatını kaybeden 3 bin 778 kişi eklenince, ölen kişi sayısı bir anda 10 bin 899’a yükselmiştir.

Ülkemizde DSÖ’nün klinik-epidemiyolojik tanı ve kuşkulu/olası vakalar için önerdiği “COVID-19, virüs tanımlanmamış” tanı kodunun kullanılmaması, COVID-19 vakalarının gerçek boyutlarını öğrenmemizi engelliyor. ABD, İngiltere, Almanya, Kanada gibi çeşitli ülkelerin DSÖ’nün önerdiği tanı kodu sistemine geçmesine ve vaka sayılarını bu kodlara göre bildirmelerine karşın, ülkemizde sadece testi pozitif olanların COVID-19 olarak bildirilmesi, vaka ve ölüm sayıları üzerinden bir uluslararası karşılaştırma yapma imkanını da ortadan kaldırmaktadır. Vakaların tanılarının ve ölüm belgelerinin gerçeği yansıtır biçimde düzenlenmesi, salgının toplumdaki yaygınlık derecesini belirlemek ve uygun halk sağlığı önlemlerine başvurmak açısından çok önemli görülüyor.

Ölüm belgelerinin doğru biçimde düzenlenmesi, epidemiyolojik analizler ve halk sağlığı çalışmalarında doğru ve güvenilir bilgilerin kullanılması için gereklidir. Örneğin, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü tarafından, bilgisayarlı tomografi bulguları COVID-19 ile uyumlu olan ancak tanı testi sonucu negatif olan vakalar için ölüm sebebi olarak “viral pnömoni” tanı kodunun girilmesi önerilmiştir. Bu durumda, gerçek sayılara ulaşmak için test yapılmayan, test sonucu çıkmayan, ölüm nedeni COVID-19 ile ilişkilendirilmemiş olan vakaların, klinik bulguları tanıyı desteklediği ölçüde geriye dönük olarak yeniden değerlendirilmeleri uygun olacaktır. Türk Tabipleri Birliği 8 Nisan 2020 tarihinde yaptığı açıklamada, Sağlık Bakanlığı’nı DSÖ tarafından belirlenen COVID-19 kodlarını kullanmaya, Şubat ayından itibaren ölüm kayıtlarını bu yaklaşım üzerinden gözden geçirmeye ve gerekmesi halinde ölüm nedenlerini ortaya koymak üzere sözel otopsi tekniğini uygulamaya davet etmiştir.

Salgınla mücadelede birinci basamak sağlık hizmetleri

Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bölge tabanlı olmaktan çıkartılıp aile hekimine kayıtlı nüfusa dayalı olarak verilmeye başlanmıştır. Aynı bölgede yaşayanların farklı aile hekimlerine kayıtlı olduğu bu sistemde, sağlık hizmeti sunumunda o bölgenin gereksinimlerini dikkate alarak planlama yapmanın, ekip çalışması yürütmenin, koruyucu hizmetlere ağırlıklı yer verilen bütünlüklü bir sağlık hizmeti sunmanın mümkün olmadığı açık olarak görülmektedir. İlk başvuruların birinci basamak sağlık kurumlarına yapıldığı bir sevk sisteminin olmayışı, hastane polikiniklerine, acil servislere doğrudan başvurularda aşırı artışları getirmiştir. COVID-19 vakalarının tespitinde, salgına yönelik çeşitli önlemlerin hayata geçirilmesinde, aile hekimliği sisteminden yararlanma imkanının ne kadar sınırlı olduğunu da bu salgın sürecinde yakından gözlemlemiş olduk. Birinci basamakta sağlık çalışanlarına salgınla mücadelede görev olarak düşen de, hızlı ve etkin bir biçimde salgınla mücadeleden çok, kendilerine liste olarak iletilen karantina altına alınan ya da hastalık nedeniyle evde izolasyon altında tutulan kişilerin telefonla takibinin yapılması olmuştur. Sağlık Bakanlığının altını çizerek açıkladığı filyasyon çalışmalarının, Sağlık Müdürlükleri tarafından mevcut sağlık yapılanmasının dışında ayrı ekipler oluşturularak yürütülmesi de, birinci basamakta sağlık hizmetlerinin bütünlükten uzak, parçalı halini gözler önüne sermektedir.

Toplumsal hareketliliğin kısıtlanması için yapılması gerekenler

Virüsün yayılmasını durdurmak ve salgının seyrini değiştirmek için yapılması gerekenlerin başında fiziksel mesafeyi artıran önlemlerin alınması gelmektedir. Burada, virüsün hasta kişiden sağlıklı kişiye bulaşmasının engellenmesi ve böylece enfeksiyon zincirinin kırılması amaçlanarak insanların birbirleriyle temaslarının mümkün olduğunca azaltılması hedeflenir. Atılacak adımlar da, bu kapsamda toplumsal hareketliliği kısıtlamaya yönelik olmalıdır.

Toplumsal hareketliliği kısıtlamaya yönelik olarak alınan önlemlerin, düzenli geliri olmayanların, alt gelir gruplarının yaşam koşullarının iyileştirilmesi ve gereksinimlerinin karşılanması sağlanmadığında, hayatta bir karşılığının olmadığını görüyoruz. Bu süreçte, toplum için yaşamsal öneme sahip çalışma alanlarında çalışma koşulları ve süreleriyle ilgili iyileştirici düzenlemelerin yapılması, zorunlu çalışma ve üretim alanları dışındaki faaliyetlerin durdurularak çalışanların ücretli izne çıkarılması, hamileler, yasal süt izni kullananlar, engelliler, 60 yaş ve üzerinde olanların idari izinli sayılması, işsizlik sigortası ödeneğinden yararlanma süresi ve miktarının artırılması salgınla mücadelenin merkezine yer almalıdır. Bu koşullar sağlanmadan insanlara evde kalın demeyi, salgına karşı alınmış bir önlem olarak görmek mümkün değildir.

Aktif sürveyans sisteminin kurulmadığı, sistematik biçimde etkili bir filyasyon uygulanmadığı, toplumsal hareketliliğin kısıtlanması için gerekli düzenlemelerin yapılmadığı bir ortamda, gelin görün ki, hafta sonları sokağa çıkma yasağı salgınla mücadelenin bir yöntemi olarak karşımıza gelebiliyor.