Yoğun bakım servislerinde neden yer bulunamıyor?

Dr. ERGÜN DEMİR- Dr. GÜRAY KILIÇ

Covid-19 salgını bütün ağırlığı ile devam etmekte ve İstanbul başta olmak üzere birçok ilde yoğun bakım servislerinde yer bulunamamaktadır.

Mevsimsel grip dönemine girilmesi ve havaların soğumasıyla birlikte kronik hastalığı olanların da salgından etkilenmesi daha ağır tabloların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Covid-19 dışında ayrıca büyük ameliyatlar ve acillere başvuru ile birlikte ciddi yoğun bakım yatağı ihtiyacının ortaya çıkacağını ön görmek zor değildir.

Covid-19 pandemisi sürecinden “başarı öyküsü” yaratarak çıkma çabası ile gerçek verileri gizleyen ve pandemi ile mücadelede kontrolü kaybettiği anlaşılan iktidara, hastanelerin salgınla kuşatıldığı bu günlerde salgının yaygınlaşma eğiliminin olduğu illerdeki yoğun bakım servislerinde yer bulamayan vatandaşların haykırışına kulak vermelerini salık veriyoruz.

Özellikle İstanbul’da kamu hastanelerinin yoğun bakım ünitelerinde doluluk oranının giderek artmasına karşın özel hastanelerin bir kısmının yoğun bakım servislerinde Covid-19 hastalarını yatırmaktan kaçındığı görülmektedir. Bazılarının ise yoğun bakımda yatan hastalardan ücret talep ettiği bilgisi kamuoyunun gündemindedir.

Önümüzdeki günlerin can alıcı sorunlarından birisi de sağlık kurum ve kuruluşlarının yoğun bakım servislerinde yaşanan ve giderek daha fazla hissedilecek olan yatak ihtiyacıdır. Peki, bu duruma nasıl gelindi?

İleri sürülen gerekçelere karşı gerçekleri nelerdir? 7 soruyu yanıtlayarak gerçekleri açıklamaya çalışalım:

1- Ülkemizde toplam yoğun bakım yatak sayısı ve bunların kurumlara (özel- sağlık bakanlığı-kamu üniversitesi) göre dağılım nedir?

Yoğun bakım yatak sayıları özel sektör ağırlıklı; Sağlık Bakanlığı sağlık istatistikleri yıllığı 2019 haber bültenine göre; Ülkemizde toplam yoğun bakım yatak sayısı 39.955 olup bunun %43,5’u Sağlık Bakanlığı, %41 özel hastaneler, %15,5’i üniversite hastanelerinde yer almaktadır. Salgında esas olarak erişkin yoğun bakım yataklarına ihtiyaç olmaktadır. Erişkin yoğun bakım toplam sayısı ise 25.364’tür.

Hastanelerde yoğun bakım hizmetleri birim zamanda en çok para kazandıran hizmetler arasındadır. Yoğun bakım hizmetlerinde özel sektörün ağırlığı fazladır. Sağlık Bakanlığı adeta özel sağlık sektörüne meydanı terk etmiş görünmektedir.

Şu anda yoğun bakım üniteleri salt fiziksel altyapıya göre tescillenmektedir. Nitelikli yoğun bakım çalışanı ve özellikle yoğun bakım uzmanı bulunup bulunmadığı, sunulan hizmetin kalitesi ve yatan hasta sonuçları bu ünitelerin değerlendirilmesinde parametre olarak kullanılmamaktadır. Bu durum gerek kamuda gerekse özel hastanelerde gelişigüzel yoğun bakım servislerinin açılmasına yol açmaktadır.

21.08.2020 tarihinde “yataklı tedavi kurumlarında yoğun bakım hizmetlerinin uygulama ve esasları hakkında tebliğ” değişikliğinin gerçekleşmesi ile birlikte Covid-19 salgının şiddetinin arttığı bugünlerde birçok hastane niteliğe bakmaksızın yoğun bakım yatak sayısını arttırmaya çalışmaktadır.

2- Covid-19 salgınında gelinen aşamada yoğun bakım servisleri yetersiz mi kalmaktadır? Sorun nereden kaynaklanmaktadır?

Yoğun bakım hizmetinde sorun, yataklı servis ve yatak sayısı bakımından yetersizlikten çok, yoğun bakım servislerinin özel sektör ağırlıklı olması ve pandemi döneminde denetim yapılmamasından kaynaklanmaktadır. Özel sağlık sektör doğası gereği Covid-19 hastalığına “maliyet” ve “kâr” penceresinden bakmaktadır.

Bugün birçok ilde yoğun bakım servislerinde boş yatak bulunamamasının temel nedenleri arasında hastane işletmelerinin yoğun bakım yataklarını en çok para kazandıran hizmet olarak görmesi, yoğun bakım servislerine endikasyonsuz ( ihtiyaç olmadan) hasta yatışları ve yoğun bakım yataklarının akılcı kullanılmaması, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun 29 Haziran 2020’ tarihinden itibaren özel hastanelerde Covid-19 tedavisi gören hastalar için yoğun bakım pandemi bakım ücreti ödemesini iptal etmesi yer almaktadır.

3- SUT’a göre ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri nelerdir? Pandemi vakaları halen bu kapsam içinde midir?

Sağlık Bakanlığı hastaneleri, Devlet ve Vakıf Üniversitesi hastaneleri ile tüm özel sağlık kuruluşlarınca üretilen sağlık hizmetlerinin tek kamu ‘alıcısı’ Sosyal Güvenlik Kurumudur. Kurum, finansmanı sağlanacak olan sağlık hizmetlerinin kapsamını, bedellerini ve hangi usul ve esaslarla ödeme yapacağını yayımladığı Sağlık Uygulama Tebliği aracılığı ile belirlemektedir.

SUT 1.9,1 - İlave ücret alınması;

Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca Kurumca belirlenen oranı (%200) geçmemek kaydıyla kişilerden ilave ücret alınabilir. Sağlık hizmeti sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alır. Bu yazılı onay alınmadan işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunamaz.

İlave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri

a) Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520.021 kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,

b) Yoğun bakım hizmetleri,

c) Yanık tedavisi hizmetleri,

ç) Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

d) Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

e) Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri,

f) Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

g) Hemodiyaliz tedavileri,

ğ) Kardiyovasküler cerrahi işlemler. (İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç)

h) İşitsel implant işlemlerinden

j) SUT eki EK-2/G Listesinde yer alan (Kanser cerrahisi) işlemler ile bu işlemlere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınmaz.

Yoğun bakım servislerinde tedavi gören Covid-19 hastası dahil hiçbir vakadan SUT hükümleri gereği ilave ücret alınamaz.

4- Özel hastanelerde Covid-19 öntanılı / tanılı hastalardan herhangi bir ad altında ilave ücret alınabilir mi? Hali hazırdaki mevzuata göre durum nedir? İhlal durumunda izlenecek yol nedir?

09 Nisan 2020 tarihli ve 31094 sayılı Resmi Gazete ‘de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile Covid-19 öntanılı/tanılı hastalar, acil hal tanımı içerisine ve ilave ücret alınmayacak işlemler listesine alınmıştır. Bu şekilde Covid-19 öntanı/tanılı hastalardan özel hastanelerde yasal olarak hiçbir suretle yapılacak herhangi bir işlem/girişim/tetkik/tahlil /yatak için ilave ücret alınamayacaktır.

İhlal durumunda, SGK İl müdürlüğüne şahıs ödemeleri bölümüne iletilmek üzere dilekçe yazmak ve dilekçeye hastaneden verilen çıkış kâğıdı, fatura veya kredi kartı ekstresinin ek olarak verilmesi gerekmektedir.

5- Özel hastaneler ve özel sağlık kuruluşları pandemi sürecinde zarar mı etti? SGK’ dan sağlık hizmet sunucularına türlerine göre (müracaat sayısı, fatura tutarı, müracaat başına ortalama maliyet) yapılan ödemelere dayalı analiz bilgileri ne gösteriyor?

Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) Başkanın “sürekli zarar ederek hasta bakamayız, özel sektör olarak Covid-19 hastası kabul etmeyeceğiz” açıklamasının SGK fatura tutarı analiz bilgileri değerlendirildiğinde doğru olmadığı anlaşılmaktadır.

Covid-19 hastalarına devlet ve üniversite hastaneleri baksın, elektif vaka ve işlemleri özel hastaneler baksın, hastalardan %200 ve ötesi ilave ücret alınsın’’ uygulamasını hayata geçirmektedir. SGK’nın hiçbir gerekçe ve açıklama yapmadan özel hastanelerin pandemi bakım hizmeti ödemelerini iptal etmesi daha sonra ödemeye başlaması bu uygulamaya yol vermesi anlamına gelmektedir.

SGK 2020 Temmuz sağlık istatistikleri sağlık hizmet sunucusu fatura tutarı analiz bilgilerine göre, 2019 ilk 7 ay ile 2020 ilk 7 ay değişim oranı karşılaştırıldığında ciroları eksiye düşenlerin özel hastaneler değil devlet ve üniversite hastaneleri olduğu görülmektedir.

Müracaat sayılarında ise sağlık hizmet sunucularının hepsinde bir azalma mevcuttur. Devlet ve üniversite hastanelerinde müracaat sayılarında 2019-2020 ilk 7 ay değişim oranında % 30-35 azalma olurken, özel sağlık kuruluşlarında azalma %19,5’dur. Müracaat başına ortalama maliyette ise Devlet 2. basamak % 20,6, Devlet 2.basamak 36,7, Özel sağlık tesislerinde %36,5,Üniversite sağlık tesislerinde % 39,6 artış olmuştur.

Özel hastanelerde pandemi süresince asıl gelir kaybı sağlık turizminden olmuştur.

Zarar ediyoruz açıklamaları; “Covid-19 hastalarına devlet ve üniversite hastaneleri baksın, elektif vaka ve işlemleri özel hastaneler baksın, hastalardan %200 ve ötesi ilave ücret alınsın’’ uygulamasını hayata geçirmek içindir. SGK’nın hiçbir gerekçe ve açıklama yapmadan özel hastanelerin pandemi bakım hizmeti ödemelerini iptal etmesi daha sonra ödemeye başlaması bu uygulamaya yol vermesi anlamına gelmektedir.

6 - Özel hastaneler Covid-19 hastalarının tedavi süreçlerinden, özellikle de yoğun bakım hizmetlerinden kaçınabilirler mi?

Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 20.03.2020 tarih ve pandemi konulu yazısı ile 27.08.2020 tarihinde güncellenen Pandemi Hastaneleri ve Elektif işlemlerin ertelenmesi ve diğer alınacak tedbirler konusundaki yazısında;

“► Bünyesinde Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs hastalıkları, İç Hastalıkları uzmanı hekimlerden en az ikisinin bulunduğu ve 3. seviye erişkin yoğun bakım yatağı bulunan hastaneler Pandemi Hastanesi olarak kabul edildiği,

► Pandemi Hastanelerinde Covid-19 tanısı almış (test pozitif) vakaların tedavilerinin yapıldığı,

►Pandemi hastanelerinde; pandemi hastalarına ayrılmış bir klinik ve bir yoğun bakım ünitesi belirlenmeli ve bu vakalar için rezerve edilmelidir. Vaka sayısının artması durumunda diğer yoğun bakım ünitesi ve servislerinin hangi sıra ile ayrılacağının belirlenmesi gerektiği,

►Sağlık kurumlarına müracaat eden hastaların, Covid-19 tanısı kesinleşinceye kadar Sağlık Bakanlığı hastaneleri, Devlet ve Vakıf Üniversitesi hastaneleri ile tüm özel sağlık kuruluşlarınca kabulü ve tanı/tedavi süreçlerinin yapılması zorunludur.’’ Hükmü yer almaktadır.

Pandemi süresince pandemi hastaneleri tedavi ve yoğun bakım hizmetlerinden imtina edemezler.

7- Covid-19 hastalarına yoğun bakım servislerinde bakmaktan kaçınan özel hastaneler için izlenecek yol nedir?

Covid-19 hastalarına yoğun bakım servislerinde bakılmasından kaçınan, yasal olmamasına rağmen ilave ücret alan ve böylece salgını fırsata çevirmeye çalışan özel hastanelere el konulmalı ve buralarda Sağlık Bakanlığı tarafından hizmet vermelidir.

Sonuç olarak; ihtiyacımız olan 'algı yönetimi' değil 'salgın yönetimi'dir.

AKP iktidarının ekonomik güdülerle 1 Haziran sonrası epidemiyolojinin yol göstericiliğinden yoksun bir şekilde erkenden aceleci, kontrolsüz olarak açılma sürecini başlatması Covid-19 salgınını ne yazık ki kontrol edilemez hale getirmiştir. Pandemi ile mücadele bireysel sorumluluğa bırakılmıştır.

Yurttaşlar bir yandan salgının nereye evrileceğinden, temaslı olursa test yaptıramamaktan, hastalanınca yoğun bakımda yer bulamayacağından tedirginlerdir. Olağandışı bir döneme girilmesine ve yaşanan sorunların artmasına karşın sorunun finansal yönden muhataplarından olan ve sürecin başından beri başını kuma gömen Sosyal Güvenlik Kurumunun ise hiç sesi çıkmamaktadır. Sağlık Bakanı ise twitter üzerinden paylaşımlarla sorunu çözdüğünü zannetmektedir.

Sağlık Bakanı, salgına ilişkin verileri ve bilgilendirmeleri twitter ve web sayfasından paylaşılan tek bir tabloya sığdırmak istese de, yoğun bakım ve entübe hasta sayısını tablodan kaldırarak gerçekleri bulanıklaştırmak istese de birçok ilde yaşanan hastalara yoğun bakım servislerinde yatak bulunmaması sorunu ortadan kalkmamıştır.

►Özellikle İstanbul’da artan hasta sayısını ve hastaneler üzerindeki yoğun iş yükünü azaltmak için SARS-CoV-2’nin az kuluçka süresi olan 14 günlük “kapanma” gereklidir.

►Bu dönemde nitelikli ve kamusal kaynaklı sağlık hizmet sunumuna her zamankinden daha fazla gereksinim duyulmaktadır. Covid-19 yoğun olarak yoksulları enfekte etmektedir. Bu olağandışı dönemde hastaları mağdur edecek uygulamalardan acilen vazgeçilmelidir.

►Özel-kamu-üniversite tüm yoğun bakım servislerinde Sağlık Bakanlığı koordinasyonu ile hizmet sunumu yapılmalıdır.

►Pandemi süresince ve sonrasında SGK’nın sağlık uygulama tebliği dâhil bu alanı etkileyecek tüm düzenlemeler, yapılacak değişiklikler toplumun tamamının gereksinim duyduğu sağlık hizmetini, uygun nitelikte ve ücretsiz almasını sağlayacak yönde olmalıdır.

►Yıllardır hastalardan %200 ve ötesi ilave ücret alan özel hastanelerin yasaklanmış olmasına rağmen bu salgın döneminde bile vatandaştan ilave ücret talep etmeleri ve salt maliyet/kar odaklı sağlık hizmeti üretmelerini kabul etmek mümkün değildir.