Paxlovid ve Covid
Klasik tedavi “kurallarını” sorgulatan, “Beş günlük antiviral kâfi mi?” sorusunu gündeme getiren, milyonlarca insanın gözlerini de laboratuvarlardan gelecek sonuçlara kilitleyen bir dönemden geçiyoruz.

Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) adlı antiviral ilacın özellikle akut COVID-19 enfeksiyonlarında hastane yatışlarını azaltabildiği ve uzun COVID gelişimini de bazı hastalarda önleyebildiği bir süredir tartışılıyor. Buna karşın, uzun zamandır varlığını koruyan “uzun COVID” tablosuna karşı daha kapsamlı kullanımlara dair veriler henüz çok sınırlı olduğu için, bilim insanları ve hastalar uzun süredir “Bu antiviral ilacın uzun COVID’e etkisi nedir? Daha uzun süre kullanılabilir mi?” sorularını yöneltiyordu.
Henüz bu soruların kesin yanıtlarını alabilmiş değiliz; ancak ABD’de, özellikle de Kaliforniya Üniversitesi San Francisco (UCSF) bünyesindeki bazı klinisyen ve hasta gruplarının yürüttüğü yeni bir çalışmada, Paxlovid’in uzun COVID hastalarında beş günden fazla süreyle kullanılmasının potansiyel etkileri incelendi. Bulgular, bazı hastaların uzun süredir beklediği daha uzun antiviral kullanımının en azından bir kısım insanda dikkate değer rahatlama getirebildiğini, ancak herkes için aynı tabloyu sunmadığını işaret ediyor.
UZUN COVİD
Araştırmanın ana motivasyonu, “uzun COVID” olarak anılan ve COVID-19 geçirmiş hastaların aylar veya yıllar boyunca COVID’le ilişkili çeşitli semptomlar yaşadığı klinik durumun, uzun vadeli SARS-CoV-2 kalıntıları veya viral yeniden aktivasyon gibi etkenlerle beslenip beslenmediğini anlamaya dayanıyor. Açıkçası hâlâ uzun COVID’in altında yatan kesin mekanizmalar net olarak bilinmiyor. Hatta hastalığın tüm alt türlerinin ortak bir kaynağı olduğu bile kesinleştirilebilmiş değil. Kimileri bu tablonun, virüsün vücutta kalıcı bir “rezervuar” oluşturmasına dayandığını savunurken, diğerleri otoimmün süreçleri veya damar hasarlarını vurguluyor. Yayınlanan yeni çalışma, bu çetrefilli tabloyu tamamen çözecek güçte olmasa bile, en azından bazı hastalarda Paxlovid’in uzatılmış kullanımının, bu virüs rezervuarı veya nüksetmesi fikrini destekleyecek ipuçları verdiğini gösteriyor.
Söz konusu çalışma, uzun zamandır COVID sonrası semptomlarla boğuşan 13 bireyin deneyimlerine dayanıyor. Bunlardan 11’i, Paxlovid’i tam da akut enfeksiyon döneminde değil, virüsün negatif bulunduğu, yani akut enfeksiyonun dışında sayılabilecek bir dönemde daha uzun (örneğin 10, 15 ya da 30 gün) süreyle kullanmış kişiler. Geriye kalan 2 kişi ise tam da yeniden pozitifleştikleri akut reinfeksiyon sırasında normalde beş gün olması gereken bu tedaviyi daha uzun süre sürdürmüş kişiler. Bu çalışma için katılımcılar, kullanım öncesi, kullanım sırası ve kullanım sonrasındaki semptomlarını ayrıntılı şekilde rapor ettiler. Çoğu hasta, semptomlardaki en ufak değişimi dahi kaydetmeye istekliydi, çünkü uzun COVID belirtileri beyin sisi, şiddetli yorgunluk, nefes darlığı, tat-koku kaybı, kalp çarpıntısı, sindirim bozuklukları, hatta cinsel işlev düzensizlikleri gibi çok geniş bir yelpazede seyredebiliyor ve her ayrıntı hasta için çok kritik olabiliyor. Çalışmanın tümü, UCSF’deki uzmanların ön değerlendirmesinden geçti ve Communications Medicine adlı hakemli dergide yayımlandı.
Raporda öne çıkan bulgulardan biri, bazı hastaların 10-15 günlük Paxlovid kullanımının ertesinde belirgin rahatlama yaşamasına rağmen, herkesin aynı derece fayda görmediği. Ayrıca fayda görenlerin bir kısmında da, tedavinin kesilmesini izleyen haftalar veya aylar içinde belirtilerin en azından bir bölümünün geri döndüğü ifade ediliyor. Yine de 13 vakadan en azından birkaçının ilacı bıraktıktan sonra bile semptom şiddetinde kayda değer ve kalıcı sayılabilecek bir iyileşme yaşadığı, bazılarınınsa yaklaşık bir aylık izlemde eski hâline dönmediği aktarılıyor. Örneğin, 2020’nin başında hafif bir akut COVID sonrasında dört aydan uzun süredir ciddi yorgunluk ve bedensel güçsüzlük çeken 56 yaşındaki bir hasta, 15 günlük Paxlovid’in ertesinde, adeta kaslarındaki “ölü ağırlık” duygusunun kaybolduğunu ve net bir zihinsel berraklık hissettiğini anlatıyor. Ancak üç-dört hafta geçip normal hayatına biraz daha aktif devam ettikten sonra, semptomların bir kısmının geri geldiğini söylüyor. Buna rağmen, eskiye kıyasla basamak çıkma, hafif tempolu koşu gibi aktiviteleri tolere edebilmesinin belirgin bir iyileşme etkisi yarattığını ekliyor.
Benzer biçimde, 45 yaşındaki bir kadının raporu da dikkat çekici. Bu hasta, 15 günlük Paxlovid kullanımı sırasında, özellikle ortostatik intolerans ve ani tansiyon düşüşlerinin bariz biçimde kontrol altına alındığını söylüyor. Ayrıca beyin sisi semptomlarında hafiflemenin yanı sıra zaman zaman MCAS (mast hücre aktivasyon sendromu) atağına benzeyen kızarıklık ve döküntüleriyle başa çıkabildiği de ifade ediliyor. Lakin yine ilacı bıraktıktan haftalar sonra semptomların bir kısmı dönüyor, hatta cilt semptomları artıyor. Sonuç itibarıyla, bu tip bir hayal kırıklığına rağmen, bu deneyimin en azından “viral kalıntıların semptomları tetikliyor olabileceği” tezine dair hasta odaklı bir işaret olduğu belirtiliyor. Tüm bunlar, bize uzun COVID fenomeninin çok parçalı bir mekanizmaya sahip olduğunu gösteriyor.
Bu yeni veriler, yine de heterojen bir tablo çiziyor. Uzatılmış Paxlovid tedavisinden hiçbir yarar görmediğini raporlayanlar da var. Hatta bir hasta, aşırı mide ağrısı nedeniyle tedaviyi yarıda kesmek zorunda kaldı. Bu da uzun COVID denen, adeta “şemsiye hastalık” diyebileceğimiz terim altında en az birkaç alt fenotip veya endotip olabileceği ve hepsine aynı yaklaşımı uygulamanın mantıklı olmayacağı fikrini iyice güçlendiriyor. Bazıları, Paxlovid dâhil olmak üzere antiviral stratejilerin potansiyel olarak sadece “viral rezervuar” hipoteziyle bağdaşan endotipteki hastalara yararlı olabileceğini, otoimmün veya damarsal bozukluk temelli uzun COVID vakalarında ise farklı yollara başvurulması gerektiğini öne sürüyor. Şimdilik bunlar daha spekülatif tartışmalar; fakat “viral rezervuar” görüşünü destekleyen hasta vaka raporları her geçen gün çoğalıyor.
UZUN ZAMANLI KULLANIM
Tabii bir de uzatılmış Paxlovid kullanımının zorlukları da var. Araştırmanın yazarları, Paxlovid’in potansiyel yan etkilerine ve ilaç etkileşimlerine de vurgu yapıyorlar. Uzatılmış kullanım, karaciğer enzimlerini yakından takip etmeyi, aynı zamanda da birden fazla ilacı kullanan hastaların etkileşim riskleriyle boğuşmayı gerektiriyor. Örneğin Paxlovid, kolesterol düşürücü bazı statin ilaçlarıyla ciddi sorunlara yol açabiliyor, çarpıntı veya tansiyon denge bozuklukları gibi yan etkilere neden olabiliyor. Bazı hastalar, tat alma duyusuyla ilgili şikâyetleri (metal tat hissi vb.) 10-15 günlük bir kullanımda bile dayanılamayacak kadar rahatsız edici bulabiliyor. Ayrıca bu şekilde uzatılmış bir kullanımın masraflarını kimin karşılaması gerektiği sorusu da (en azından sigortacılık konusunda çok daha kapitalist olan ABD gibi ülkelerde) henüz açıklığa kavuşmuş değil; Paxlovid, özellikle ABD ve Avrupa’da belirli indirimlerle elde edilebilse de herkes için erişilebilir durumda olmayabiliyor. Gelişmekte olan ülkelerde ilaç politikaları ve geri ödeme sistemleri bu gibi uzun süreli tedavi modellerine hazır değil. Hâliyle daha büyük klinik çalışmalar ve düzenleyici kurumların rehberleri olmadan, hastaların tek başına ilacı uzatması da hem lojistik hem güvenlik hem de mali yönlerden sorunlu.
Son tahlilde, bu çalışma tıbbi literatürde “hipotez oluşturucu” diye tanımlanan nitelikte: Uzun COVID’de uzatılmış Paxlovid kullanımının daha kapsamlı şekilde araştırılmasını öneriyor, net yargıya varmaktan çok, yeni araştırma yollarını gösteriyor. Halihazırda hiçbir resmi tedavi kılavuzu, uzun COVID için “Paxlovid’in beş günden daha uzun süre verilmesini” rutin olarak önermiyor. Ama bağımsız araştırma ağları, hasta toplulukları ve bazı klinisyen grupları bu konuyu ciddiyetle izliyor. Bilim dünyasında gözler, ABD’de ve Avrupa’da farklı araştırma merkezlerinde başlamış veya başlamak üzere olan benzeri pilot çalışmalarda. Eğer oral antiviral kullanımının süre ve doz ayarının uzun COVID semptomlarını anlamlı ölçüde baskıladığı ortaya konabilirse, Paxlovid veya benzeri proteaz inhibitörleri, diğer antiviral ilaçlarla da kombine edilerek yeni bir tedavi standardına dönüştürülebilir.
Bu bakımdan, bilimsel araştırmalarının en heyecanlı aşamalarından birini izliyoruz diyebiliriz. Klasik tedavi “kurallarını” sorgulatan, “Beş günlük antiviral kâfi mi?” sorusunu gündeme getiren, milyonlarca insanın gözlerini de laboratuvarlardan gelecek sonuçlara kilitleyen bir dönemdeyiz. Daha bütüncül araştırmalar tamamlandıkça, belki bir gün tüm alt tipleriyle uzun COVID’e etkili protokoller geliştireceğiz. O zamana dek eldeki küçük ama anlamlı ipuçları, Paxlovid’in daha uzun süre kullanımının en azından bazılarımıza kapıyı aralayabileceğini göstermesi bakımından kayda değer. Umut verici ama henüz kanıtlanması gereken pek çok değişkenli bu yolda, uzun COVID’in bilim dünyasını kökünden sarsan gizemini adım adım çözmekten başka şansımız yok gibi görünüyor.