Asıl risk sonbaharda

İsmail ARI

Koronavirüs salgınında 15’inci ay da geride kalırken test sayısı da aşılama oranı da uzmanların belirttiği seviyeye çıkarılamadı. Alanında dört önemli uzman salgının seyrine dair BirGün’ün sorularını yanıtladı. Bugün Amsterdam Üniversitesi’nde Halk Sağlığı Uzmanı Dr. Tomris Cesuroğlu’nun söyleşisi bu sayfalarda yer alırken yarın Halk Sağlığı Uzmanı Prof. Dr. Feride Aksu Tanık, Pazartesi günü Halk Sağlığı Uzmanı Prof. Dr. Kayıhan Pala ve Salı günü de Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği’nden (KLİMİK) Prof. Dr. Özlem Kurt Azap ile yaptığımız söyleşi bu sayfalarda sizlerle buluşacak.

Aynı zamanda Türk Tabipleri Birliği (TTB) Pandemi Çalışma Grubu ile Okul Sağlığı Çalışma Grubu üyesi de olan Dr. Tomris Cesuroğlu, "Bu yaz çok sivri pikler beklemediğini" ancak esas riskin sonbaharda olduğunu söyledi. Cesuroğlu, “Salgın yönetimi böyle devam ederse 2021 sonbaharı 2020’den çok farklı olmayacak gibi duruyor. Türkiye Kuzey yarıküredeki OECD ülkeleri arasında ilkokulları açık ara ile en uzun süre kapalı tutan ülke. Düğünlere, kongrelere, toplu açılışlara devam ederken, AVM’ler, restoranlar, fabrikalar ve iş yerlerini açık tutarken okulları kapatarak pandemi yönetmeye çalışan başka bir ülke yok dünyada. Filyasyon ise kısa sürede evlere ilaç dağıtım sistemine dönüştü” dedi.

Günlük vaka sayılarını ve test sayısındaki düşüşü nasıl değerlendiriyorsunuz?

Türkiye’de açıklanan vaka sayılarının güvenilirliği ne yazık ki çok düşük. Bakanlık salgının başından beri epidemiyoloji biliminin gerektirdiği şekilde, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gibi uluslararası otoritelerin önerdiği standartlarda bilgi paylaşımı yapmıyor. Halen vakaların, ağır hastaların ve ölümlerin bölgelere, cinsiyete ve yaşa göre dağılımını bilmiyoruz. Okullar ve fabrikalardaki filyasyon çalışmalarının sonuçlarını bilmiyoruz. Az çok gelişmiş tüm ülkeler bu verileri şeffaf bir şekilde raporluyor. Bağımsız bilim insanlarının ileri epidemiyolojik analizler yapması için veri setlerini paylaşıyor. Türkiye’de ne yazık ki böyle bir raporlama söz konusu değil. Dahası, pandeminin ilk 6 ayında vaka ve ölüm sayılarının gizlendiğini biliyoruz. Bu durum çok ciddi bir güven kaybı yarattı. Yani koronavirüs verileri bakanlığın tekelinde tutuluyor ve bunlara güvenemiyoruz. Bu açıdan, sahadan gelen gözlemler çok kıymetli bir hale geliyor.

Salgın kontrolünde vaka sayıları tek başına bir şey ifade etmez. Çünkü virüsü taşıyan insanları vaka olarak tanımlayabilmeniz için onlara test yapmanız ve pozitif çıkması gerekiyor. Yeterince test yapmazsanız enfekte insanları tespit ederek vaka sayısına dahil edemezsiniz. Bu noktada yaptığımız testlerin ne kadarının pozitif çıktığını gösteren ‘test pozitiflik’ kavramı devreye giriyor. Bunu basitçe günlük tespit edilen vaka sayısını o gün yapılan toplam test sayısına bölerek hesaplıyoruz ve yüzde olarak ifade ediyoruz. Bu değer hem yeterince test yapıp yapmadığınızı gösteriyor, hem de vaka sayıları ile birlikte salgının yayılımının ne düzeyde olduğunu gösteriyor. Hedefimiz, bu rakamı mümkün olan en düşük düzeyde tutmak. Yani çok sayıda test yapıp vakaların hepsini yakaladığımızdan emin olmak. Uluslararası standartlara göre, test pozitiflik oranının yüzde 5’in altında olması salgının kontrol altında olduğunun önemli işaretlerinden biri. Bu oran, yeterli sayıda test yapıldığı, buna rağmen yakalanan vakaların nispeten az olduğunu gösteriyor.

Nisan ayında vakaların pik yaptığı donemde (sahadan da teyid edildiği dönemde), resmi olarak test pozitiflik oranı yüzde 20’ye ulaşmıştı. Bu çok ama çok yüksek bir rakamdı ve o dönemde, resmi rakamlara göre dahi, yeterince test yapılmadığını gösteriyordu. Son bir haftaya baktığımızda bu oranın yüzde 7’lere gerilediğini görüyoruz. Uluslararası standartlara yaklaşması açısından bunu sevindirici olarak değerlendirebilmeyi çok isterdim; ancak Türkiye ne yazık ki koronavirus verilerinin doğruluğu konusunda güvenilirliğini kaybetmiş durumda.

Uzmanlar ısrarla yaygın test yapılması gerektiğini vurguluyor. Yaygın test nasıl yapılmalı, kimlere yapılmalı?

Covid-19 test stratejisinin üç bileşeni var. Birincisi, semptom gösteren insanlara uygulanan testler. Ancak, Türkiye'de sahada bu konuda net kriterler olmadığını görüyoruz. Bakanlığın rehberlerinde yer alıyor olabilir, ancak halk ne zaman test yaptırması gerektiğini bilmiyor. Bu konuda ciddi bir iletişim kampanyası ile “Burun akıntısı, ateş, öksürük, nefes darlığı, boğaz ağrısı, tat ya da koku alma duyusunda kayıp gibi belirtilerden biri varsa test yaptırın” gibi somut kriterleri ortaya koymak gerekiyor. Tabii testin belirtiler ortaya çıktıktan sonra kaçıncı günde yapıldığı da önemli. Belirtiler çıkmadan önce ya da belirtilerin çıkmasının üzerinden bir hafta geçtikten sonra yapılan testlerde yalancı negatif çıkabiliyor. Testin en güvenilir olduğu zaman, belirtiler çıktıktan sonraki ikinci gün.

İkinci bileşen, semptom göstermeyen insanlara uygulanan tarama testleri. Örneğin, birçok Avrupa ülkesinde temaslı pozisyondaki insanlar temastan sonra belirli bir günde, örneğin beşinci günde test yaptırdığında negatif sonuç alırsa karantinadan daha erken çıkabiliyorlar. Buna ek olarak, temaslı olmasa da toplum içinde hareketli olan bu nedenle hastalığı yayma açısından risk yaratan nüfusu hızlı antijen testleriyle düzenli tarayan ülkeler var; iş yerlerini, liseleri ve üniversiteleri açık tutmak için buraya giden yetişkin ve öğrencilere düzenli haftalık test yapıyorlar. Ya da giyim mağazasında alışveriş yapabilmek için negatif test sonucu göstermeniz gereken Almanya gibi. Burada amaç insanların negatif olduğunu göstererek toplumda hareketliliğe izin vermek.

Üçüncüsü, araştırma amaçlı yapılan testler. Sağlık kuruluşuna yapılan başvurular üzerine yapılan testler toplumun genel resmini veremez. Sadece bu veriye dayanarak karar alınamaz. Toplumu temsil eden rasgele bir örneklemin düzenli olarak kesitsel olarak taranması, bu şekilde hem geçmişte hastalığı geçirmiş olanların, hem de o anda geçirenlerin tespit edilmesi gerekir. Bu konuda Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği standart metodolojiler, protokoller var. Ancak ülkemizde bu şekilde standart metotlarla yapılmış ve raporlanmış ulusal epidemiyoloji çalışmaları ne yazık ki yok.

Aşılama hızında ciddi bir düşüş var. Kapanma döneminde çok az aşı yapılabiliyor. Bu durumu nasıl yorumluyorsunuz?

Öncelikle, ‘kapanma’ denen şeyin aslında kapanma olmadığını vurgulamak gerekir. Sağlık çalışanları dışında devlet memurları evde tutulurken özel sektörde çalışan kesim büyük oranda islerine gitmeye devam etti. Gündelik gelirle yasayanlar ve küçük esnafın is yerleri kapatıldı, ancak büyük üretim merkezleri ve fabrikalar çalışmaya devam etti.

Aşılama hızı konusunda Türkiye Avrupa ülkeleri ile karşılaştırılabilir bir noktada. Yaslı nüfusun az olması avantajı ile 65 yas üstünün aşılanması hızlıca tamamlandı. Ancak ne yazık ki aşılamaya dünyada etkinliği en düşük aşılardan biri ile başlandı ve 65 yas üstü o yaş grubuna en uygun olmayan aşı ile aşılandı. Pandemiden çıkışın anahtarı etkili ve yaygın aşılamada. Ramazan ayı öncesinde iyi bir aşı tedariki ile hem kapanma hem de 40 yaş üstü nüfusun tamamının etkinliği en az yüzde 80 olan aşılar ile aşılanması saylansaydı, şu anda Türkiye salgın yönetiminde çok daha iyi bir yerde olurdu.

Tomris Cesuroğlu

ÇOK YANLIŞ YAPILDI

Salgın döneminde yapılan yanlışlar nelerdir? Hangi hatanın sonucu ne oldu?

Türkiye'de pandemi yönetimi de çok sayıda hata yapıldı. Pandeminin özellikle ilk aylarında ağırlık tanı ve tedaviye verildi, etkili bir toplum sağlığı yaklaşımı ile salgını erken safhada dar bir alanda tutma fırsatı kaçırıldı. Salgının ilerleyen aylarında ‘filyasyon’ gibi çalışmalar ile şekilsel olarak ‘halk sağlığı’ uygulamaları yapılmaya başlandı ama gerçek bir toplum sağlığı bakış açısına sahip olunmadığı için ‘filyasyon’ kısa sürede ‘evlere ilaç dağıtım sistemine’ dönüştü.

Salgın yönetimi ‘Covid mi, ekonomi mi?’ gibi yapay bir gündem ile yönetildi. Bu hataya ne yazık ki muhalefet de düştü. Yani “Ya ekonomiyi kapatıp salgındaki vaka ve ölüm saylarını düşüreceğiz, ya da ekonomiyi açık tutup halkın evine ekmek götürmesini sağlayacağız. Ancak, o zaman da Covid-19’dan ölecekler” dendi. Bu sırada da ekonomiye, özellikle büyük sermaye odaklarının üretimine katkısı bulunmayan herkes, yani çocuklar, gençler, yaslılar, kadınlar, gündelik isçiler, yoksul aileler gözden çıkarıldı.

Çok önemli bir başka hata da hastalığın yayılma mekanizmalarının toplumla anlaşılır bir şekilde paylaşılmaması oldu. Örneğin, yüzeylerden yayılmanın Covid-19 salgınında belirli bir rol oynamadığını gecen yazdan beri biliyoruz. Ancak halk bu değişen ve gelişen bilgilerden haberdar edilmedi. Gereksiz yere aylardır yüzeylere ve hijyene odaklanılmaya devam ediliyor.

Halka 4M prensibi paylaşılmalıydı: Maske, mesafe, mekan, müddet. Yani maske mesafe yanı sıra hangi mekanda (kalabalık, tenha, havalandırması iyi, kötü), ne kadar süreyle bulunduğunuz bulaşmayı etkileyen kritik faktörler. Türkiye’de dışarının tehlikeli olduğu algısı ile ‘eve kapanın’ dendi. Hâlbuki 4M’nin ihlal edilmesi ile bulaşma en fazla evlerde, sosyal buluşmalarda oldu. Hastalığı en çok sevdiklerimizden alıyoruz, en fazla sevdiklerimize bulaştırıyoruz. Çünkü onların yanında gardımızı indiriyoruz, maskeyi mesafeyi bırakıyoruz, uzun süre kapalı ortamda vakit geçiriyoruz.

Bu yaz dönemini nasıl geçireceğiz? Yeni piklerle karşı karşıya kalabilir miyiz?

Bu tamamen aşılama hızına bağlı. Yaz döneminde koronavirüsün mevsimselliği nedeniyle kışları yaşanan gibi çok sivri pikler beklemiyoruz. Ancak esas risk sonbahar için. Salgın yönetimi böyle devam ederse 2021 sonbaharı 2020’den çok farklı olmayacak gibi duruyor.

ÖNCE OKULLAR AÇLMALI

Açılma dönemi nasıl olmalı veya açılmanın sonuçları bu tablonun ardından nasıl olacak? Avrupa ülkelerinde açılmalar nasıl oluyor?

Kapanmada hastalığın en fazla yayıldığı ve toplum için en az elzem ortamlardan başlayarak kademeli bir şekilde kapanma gerekir. Açılma döneminde tersine bir sıra. Yani önce yayılmanın en az olduğu ve toplum için en elzem yerler açılmalı. Bu acıdan bayram sonrasında ilk açılması gereken yerler okul öncesi eğitim kurumları, ilkokullar, köy ve belde okulları ve özel eğitim ve rehabilitasyon merkezleri. Daha sonra, zorunlu üretim ve hizmet sektörleri öncelikli olarak açılmalı.

Özellikle toplu katılım olan etkinlikler ve toplantıların salgın yönetiminde tam kontrol sağlanana kadar mutlaka kapalı kalması gerekir. Türkiye geçen yaz ve Şubat 2021’deki ‘açılma’ dönemlerinde düştüğü hataya tekrar düşmemeli. Bu kapsamda, düğünlerden, kongreler ve açılışlardan mutlaka kaçınılmalı. Cenazelerde kişi sınırlamasına mutlaka riayet edilmeli, nüfuzlu kişiler ve yakınları için istisna yapılmamalı. Bu konuda TTB Pandemi Çalışma Grubu olarak hazırladığımız kapsamlı önerileri de hafta başında duyurduk.

Okullarla alakalı çalışmalar yapıyorsunuz. Okulları Türkiye gibi kapatan kaç ülke var? Pandemi sürecinde okullarda eğitim nasıl sürdürülmeli?

Türkiye Kuzey yarıküredeki OECD ülkeleri arasında ilkokulları açık ara ile en uzun süre kapalı tutan ülke. Düğünlere, kongrelere, toplu açılışlara devam ederken, AVM’ler, restoranlar, fabrikalar ve iş yerlerini açık tutarken okulları kapatarak pandemi yönetmeye çalışan başka bir ülke yok dünyada. Okullar, özellikle de ilkokullar, Türkiye’de sanıldığı gibi salgının toplumda yayılmasını tetikleyen ortamlar değiller. Okullarda görülen olgular toplumdaki yayılımın yansıması. Her yastan insan Covid-19 olabilir ve bulaştırabilir. Ancak risk grubu olarak baktığımızda, 20 yas altındaki çocuk ve gençlerin Covid’e yakalanma riskleri, ayni şartlarda virüse maruz kalsalar da, yetişkinlerin yarısı kadar. 12 yaş altındaki çocuklar ise yetişkinlerin yarısı kadar bulaştırıyor. Yani çocuklar Covid-19 nedeniyle tehlikede değiller, toplumda yayılma için tehlikeli değiller.

Türkiye ne yazık ki pandemi nedeniyle bir yılı askın suredir okulları büyük oranda kapalı tutuyor. Bu özellikle ilkokul ve ortaokul düzeyi için çok büyük bir kayıp haline geldi. Covid pandemisinde Avrupa ülkeleri vaka ve ölüm oranları Türkiye’nin çok daha üstünde olduğu zamanlarda dahi buna en fazla birkaç ay başvurdu. Okullar tüm sektörler kapandıktan sonra, rakamlar hala kontrol altına alınamadığında kapanan en son sektör oldu. Açılmada da tüm sektörlerden önce açıldı. Okullar da kendi içinde ilk üniversiteler ve liseler, sonra ortaokullar, sonra ilkokullar şeklinde kapandı ve açılıyor. Türkiye’nin de mutlaka bunu takip etmesi gerekiyor. Bu konuda TTB’nin Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER), Türk Toraks Derneği, Türkiye Milli Pediatri Derneği ve Türkiye Psikiyatri Derneği ile duyurduğu rapor oldukça kapsamlı öneriler sunuyor.