"Dönüşüm dedikleri sağlığın daha da piyasalaştırılmasıdır"

DERYA AYDOĞAN deryaaydogan6@gmail.com

Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi'nden Arş. Gör. Dr. Egemen Cevahir, 'Türkiye'de Sağlık Sisteminin Dönüşümü' adlı kitabında, 1923'ten günümüze kadar izlenen sağlık politikaları tarihlerini, izlenen ekonomik politika dönemi paralelinde değerlendirip, son dönemdeki 'Sağlıkta Dönüşüm' projesine odaklanan bir çalışma olarak sunuyor. Dr. Cevahir ile AKP'nin "devrim" olarak sunduğu sağlıktaki yıkımı konuştuk.

»Sürekli 'Sağlık sisteminde reform yaptık' deniliyor. 'Artık herkesin kendi doktoru var' düşüncesi, ya da 'hiç para ödemeden sağlık hizmetlerinden yararlanıyorum' algısı oluşturuldu toplumda! Hakikaten öyle mi?
Tabii ki öyle bir şey yok. Öyle bir algı yarattılar. Reform dedikleri sağlığın daha da piyasalaştırılmasıdır. Hiç para ödemeden kimse sağlık hizmetlerinden yararlanamıyor. Herkesin de kendi doktoru yok. Medya tamamen iktidarın elinde olduğu için bu sağlıkta dönüşüm projesini iyi bir şeymiş gibi topluma aşıladılar. Toplum da iyi bir şey yaşadığını sanıyor. Bununla ilgili şöyle bir gerçeklikde var, öncesinde çok kötü olan şeyler de vardı. Bu kötü şeylerin üzerine göreceli olarak da olsa bazı iyileştirmeler toplum nezdinde iyi olarak algılanabilir. Örnek veriyorum; SSK hastanelerinin 30 milyona yakın bir nüfusa yetersiz sağlık hizmetleri sunması, randevu sistemlerinde fiziksel kuyrukların olması, insanların sabahın köründe sıraya girmesi gibi şeyler... Aslında öncesinin bazı yetersizlikleri ve kötülükleri şimdiki durumu iyi kılmaz çünkü özünde iyi olan bir şey yok. İnsanlara bu genel sağlık sigortası, aile hekimliği sistemi, kamu hastaneleri birliği gibi şeyler sunarken, kullandıkları kavramsal boyutlarda bile bir iyilik algısı yaratmaya çalışıyor. 'Genel sağlık sigortası ' diyor sanki Türkiye'deki herkesi kapsıyormuş gibi...

»Genel sağlık sigortası tam olarak neyi ve kimleri kapsıyor?
Genel sağlık sigortası öncelikli olarak her şeyi ve herkesi kapsamıyor. Diş ile ilgili birçok masrafı karşılamıyor. Yardımcı üreme yöntemlerini de kapsamıyor. Protez gibi şeylerin bir kısmını kapsıyor. En temel sorun ise nüfusun tamamını kapsamıyor. Genel sağlık sigortası şuna dayanıyor, primini ödeyenler sağlık hizmetlerinden yararlanır, primini ödemeyenler sağlık hizmetlerinden yararlanamaz. Temel mantığı bu. Eskiden yeşil kartlılar, devlet memurları ve emekli sandığı, prim ödemeden sağlık hizmetlerinden yararlanıyorlardı ama şuan genel sağlık sigortası ile birlikte herkes primli rejime tabi. Prim ödemeyen insanlar sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorlar. Dolayısıyla her şeyi yani bütün sağlık hizmetlerini kapsamadığı ve bütün nüfusu kapsamadığı ortada. Madem bu kadar iyi bir şey var, ben şunu sormak istiyorum, bu genel sağlık sigortası Türkiye Cumhuriyeti Devleti'nde yaşayan bütün vatandaşları teorik olarak primini öderse kapsıyor diyor, peki o zaman yasada yazıyor, Türkiye Büyük Millet Meclisi Üyeleri ve Anayasa Mahkemesi Üyeleri ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler genel sağlık sigortasının dışında. Madem halka bu kadar güzel bir şey sunuyorsunuz o zaman kendinizi de kapsasın. Kendilerine bir ayrıcalık tanıdıklarına göre meclis üyeleri ve anayasa mahkemesi üyeleri ve bakmakla yükümlü oldukları nüfusu kapsamadığına göre herhalde kendileri de farkında ki bu çok iyi bir şey değil.

»Önemli sayıda kişinin prim borcu çıktı.
Bununla ilgili de 2014 yılı için 5.5 milyon kişi yani nüfusun yüzde 7'si prim borçları nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorlar. Buna en son seçimlerden sonra 25 yaş altı genç nüfus için prim affına gittiler. Düşünebiliyor musunuz? Önceden bu insanların prim borcu yoktu çünkü primli rejim yoktu. Çalışmıyorsa hastaneye gittiğinde kendi parasıyla hizmet alıyordu ama en azından bir borç birikmiyordu. Öncesinde olmayan şeyle bu insanları borçlandırdılar ve ondan sonra da dediler ki, “25 yaş altı genç nüfusun prim borçlarını ortadan kaldırıyoruz.” Sen yaptın sen borçlandırdın ve yine sen affediyorsun. Bu insanların da prim borçları da artmaya devam edecek. Çünkü buradaki sorun şeyde, garip garip kamu spotu yapıyorlar ve bu trajikomik bir şey. İnsanların çalışmadıkları taktirde genel sağlık sigortasına tabii olabilmeleri ile ilgili yani prim ödemeden sağlık hizmetlerinden yararlanmaları için asgari ücretin üçte birinden az kazanmaları gerekiyor. Asgari ücretin üçte birinden daha fazla kazanan insanlardan yüzde 12 sağlık primi kesiyorsun sen. Asgari ücretin üçte biri ne demek? Limiti aşınca bu insanlar yaşamsal ihtiyaçlarını karşılayabildiklerini düşünüyorlar bir de bunun üzerinden prim ödeyerek yararlanabilirler diyorlar. O kadar büyük bir kesimden çalışmadıkları halde gelir testi adı altında para toplamaya çalışıyorlar ama toplayamıyorlar. 2013 yılı için 7 milyar 300 milyon gelir testi aracılığıyla prim toplanması hedeflenmiş ama sadece ve sadece 357 milyon tl toplanmış.

Yani düşünülen 7 buçuk milyarın yüzde 5'ini toplayabilmişler. Toplayamazlar çünkü insanları asgari ücretin üçte birinden çok kazanıyorsan o paranın da yüzde 12'sini genel sağlık sigortasından yararlanmak için prim olarak devlete öde dersen bu gerçekçi bir rakam olmaz. Biz asgari ücretin kendisini tartışıyoruz, asgari ücret çok düşük diyoruz, gelir vergisinden muaf olsun diyoruz. Bu adamlar da tutuyorlar diyorlar ki 'asgari ücretin 3'te birinden fazla kazanıyorsan kazancının yüzde 12'sini genel sağlık sigortasına prim olarak öde.' Bu işte bize temel olarak şu an ki devletimizin sağlığa bakış açısıyla ilgili. Tabelada hukuk devleti olduğumuz gibi tabelada sanki sosyal devletiz gibi görünüyor ama böyle bir şey yok hepsi bir kandırmaca. Ortada bir kamu anlayışı kalmamış. Kamusal bir finansman sistemi var işçi ve işveren paylarından oluşuyor. Çalışmıyorlar, gelirin yüzde 12'si aracılığı ile burada bir havuz oluşuyor ama bu sosyal güvenlik kuruluşu sadece devletten hizmet almıyor, özelden de hizmet alıyor. Yani insanlar önceden kendi cebinden ödeyecekse ya da özel sağlık sigortası varsa özel hastaneye gidiyordu şuan ise bu kamusal mekanizma aracılığıyla özel hastanelere bir sermaye, para aktarım var. Özele gittiği zaman insanlar ilave ücretler ödüyorlar burada mekanizma olarak bu sisteme özel hastaneler nezdinde yeni bir sermaye birikimini hızlandıracak bir mekanizma yarattılar. Bir taraftan da kamu hastanelerini özerkleştirme adı altında yönetimlerini işletmecilik modeline dönüştürdüler.

»Bir sonraki adım tüm hastanelerin özelleştirilmesi olabilir mi?
Kısa vadede olacağını öngörmüyorum ama uzun vadede oraya doğru gidiliyor. Onun dışında zaten bakıldığı zaman yani şu andaki kamu hastaneleri toplumun sağlık ihtiyaçlarını karşılayacak tedavi olanaklarına sahip değil. Recep Tayyip Erdoğan, Şehir Hastaneleri'nden bahsediyor, ' Benim hayalimdi gerçek oluyor' diyor. Nedir bu Şehir Hastanesi? İnsanlara bunları söylesinler. Şehir hastaneleri bir kamu hastanesi midir? Bunun bir cevabını versinler. Şehir hastaneleri, kamu-özel ortaklığı adı altında diğer alanlarda olduğu gibi bir özelleştirme modeli olan ' Yap işlet devret ' modelidir. Kamunun büyük arazilerinin üzerine çok büyük sağlık tesisleri yapılıyor ve bunlar özel hastaneler. Belirli sürelerle Sağlık Bakanlığı ile uzun süre anlaşmaları var ve uzun süreden sonra belki bu anlaşmalarda yenilenecek ama şu bir gerçek ki, bu Şehir Hastaneleri özel hastanelerdir. Kamusal araziler üstüne yapılan özel hastaneler Sağlık Bakanlığı ile SGK aracılığı ile sözleşmeler yaparak sağlık hizmeti sunumu yapacaklar ama bunun özel bir patronu olacak çalışanları özel çalışanlar olacak yani Sağlık Bakanlığı personeli olmayacak.

»Hastanenin adına 'Ahmet Hastanesi' koyacağına 'Şehir Hastanesi' adı konuyor. 'Şehir' ismiyle de topluma sanki devlet hastanesiymiş izlenimi bırakıyor.
Onların hayali işte bu. Özel sektör hayalleriyle paralel olduğu için belki de 'Benim hayalim' diyor. O zaman adını 'Şehir Hastanesi' koymasın. Kamu hastanesi iş birliği diyerek kamu hastaneleri içeriği ile kamusallığı boşaltılıyor ve kamu hastanelerinin performansına karlılıklar getiriyor. Garip durumlar var. Sağlıktaki memnuniyet oranlarının artmasından bahsediyorlar, memnuniyet göreceli bir şey. Eskinin çok kötülüğü üzerinden bahsedilebilir. Biz bir sağlık sektörünün performansını değerlendirirken sağlık göstergeleri üzerinden konuşmamız gerekir. Neymiş, 'Kişi başına doktora başvuru sayısı üçlerden dokuzlara fırlamış', o zaman toplum iyileşemiyor demektir. Bunun nesinden gurur duyuyorsun? O zaman toplum ya daha fazla hasta oluyor ya da toplum hasta olduğu için iyileşemiyor, tekrar tekrar doktora gidiyor. Bunlar da sağlık harcamalarını arttıran şeyler. Oluşan şey şu, bu sağlık sektörünü dönüştürürken sağlık harcamalarını arttırıyoruz zaten dünyada da eğilim bu. Sağlık sektörünü özelleştirirsek bu artar ve bu çok gurur duyulacak bir şey değil. Tamam devletin bütçesinin sağlığa ayrılması önemli bir şey ama nereye ayrılıyor? Kamusal bir sağlık anlayışından söz ediyorsak öncelikli olarak toplumu hasta etmememiz gerekir. Toplumu hasta etmemek demek adı üstünde 'Sağlık Bakanlığı' demek ama bizim Sağlık Bakanlığımız tarihsel olarak her dönem için diyorum kuruluşundan beri Sağlık Bakanlığı gibi değil de Hastalık Bakanlığı gibi çalışır, tedavi hizmetleri ile uğraşır. Ameliyat ve poliklinik sayıları ile gurur duyar. Bunun nesinden gurur duyacağız? İşte bir taraftan son 3-4 yıldır acillere ülkesinin nüfusundan daha fazla başvurulan bir ülkeyiz. Bundan mı gurur duyacağız. 90 milyon acillere başvuruyor, bu da ayrı bir tartışma konusu ama öncelikli olarak eğer Sağlık Bakanlığı’nın ülkemizde veya dünyanın neresinde olursa olsun öncelikli amacı bireyleri ve toplumu sağlıklı tutmak olmalı. Bunun içinde biz sağlık hizmetlerini sınıflandırırken de koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olarak sınıflandırıyoruz. Sağlık Bakanlığı'nın kendisi toplumu sağlıklı kılmak için, koruyucu sağlık hizmetlerine ve sağlık geliştirecek hizmetlere kaynakları aktarması, yatırım yapmasını bekleriz ama tabii bu alanlar karlı alanlar değil. Özellikle koruyucu sağlık hizmetlerine özel sektör dünyanın hiçbir yerinde girmiyor, girmez. Türkiye'de de girmiyor. Kamusallıktan bahsediyorsak Sağlık Bakanlığı toplumu sağlıklı kılmak için koruyucu sağlık hizmetlerine, birinci basamağa önem vermesi gerekir. Farklı tartışmalar da var. Sanki bu 'Sağlıkta Dönüşüm Süreci' sağlık göstergelerini sihirli bir değnek ile iyileştirdi gibi. Sağlık Bakanlığı'nın açıkladığı sağlık verileri var ve bu da bir algı yönetimi aslında. Sağlık Bakanlığı'nın son dönemlerde bu sağlıkta dönüşüm sürecini iyi göstermek için açıkladığı temel sağlık göstergelerindeki iyileşmeler aşılama oranları, doğumda beklenen yaşayan sayıları gibi şeylere baktığımız zaman bunlar Dünya Sağlık Örgütü, Unicef gibi örgütlerde bu temel sağlık göstergeleri ile ilgili araştırmalar yapıyor bununla paralellik göstermiyor. Biz artık son dönemde devletimizin açıkladığı verilere de güvenirliğini sorgular olduk çünkü Dünya Sağlık Örgütü veya Unicef'in temel sağlık verileri ile Sağlık Bakanlığı'nın temel verileri uyuşmuyorsa, ben ve benim gibi insanların da şüphe duymaya hakkı var diye düşünüyorum.

»Sağlıkta Dönüşümün bir de bu hizmeti sunanlar tarafı var.
Bu sağlıkta dönüşümün en acı sonuçlarından biri de sağlıkta artan şiddet oranı. Burda da temelde bir algı yönetimi yapılıyor. Sağlıktaki şiddetin görünürlülüğünün arttığı iddiası var. Aslında görünürlüğün arttığı iddiası şuna benziyor demek istiyorlar, 'Eskiden de şiddet vardı ama şimdi daha çok görünür oldu.' Bu en büyük yalan. Eskiden hekimler ölseydi o zaman da görünür olurdu. Çünkü hekim ölümü çok önemli bir durum. Eskiden hekimler sağlık hizmeti sunarken ölmüyordu. Neden ölüyorlar çünkü hekim hasta ilişkisinin kendisi bir hekim müşteri ilişkisine döndü. Ve müşteri olan taraf toplumun 80 milyonuna yakın. Herkes hasta ya da potansiyel hasta olabildiği için hasta sayısı 80 milyona yakın diyorum. Bir taraftan da diğer sağlık emekçileri de dahil olmak üzere, örnek verelim hekimler, 135 bin kişi. Siyasi iktidar popülist söylemlerde bulundu. Başta o dönemin başbakanı Recep Tayyip Erdoğan ve Sağlık Bakanı Recep Aktağ... Bu kişilerin hekimlerin itibarını zedeleyeci ve toplumun hekimlere olan güvenini sarsıcı beyanları oldu. Bu beyanların medya tarafından da aşırılı bir şekilde istismar edilmesi sonucu ile birlikte bir de güçlendirilen müşteri olduğu için popülist tavırlarla birlikte güçlendirilen bir hasta oldu. Toplumun eğitim seviyesi de ortada. Sağlık emekçileri elinden gelen her şeyi de yaptığı halde kaybedilen vakalar oluyor. Bu vakalar bu süreçle birlikte bu sağlıktaki dönüşüm, medyanın etkisi ve siyasilerin söylemleri ile birlikte bunlar sağlık emekçilerine ölümcül sonuçlarla döndü. En acı sonuçlarından biri sağlık emekçilerinin bu süreçte yaşadığı şiddet vakalarıdır. Bu en acı sonucudur diyebiliriz sağlıkta dönüşümün.