Solunum yollarında artan enfeksiyonlar: Hibrit virüs ve işbirliği

Prof. Dr. Bekir S. KOCAZEYBEK*

Sonbahar mevsiminde Kasım ayı başından itibaren başlayan halen kış mevsimine girdiğimiz bu günlerde hastanelerde çocuk ve erişkin solunum yolu enfeksiyon olgularının giderek arttığını gözlemliyor ve bizzat da yaşıyoruz. Yazılı ve görsel basının yoğunlukla dikkat çektiği ve birçok sağlık merkezinden meslektaşımın özellikle vurguladığı solunum yolu enfeksiyonlarında şikayetlerin ortak noktası öksürük, boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı ve ateş olarak sıralanabilir. Bu şikayetler solunum yolu enfeksiyonlarının tipik ve sıklıkla beklenen bulguları olabilir. Nitekim literatür ve bilimsel veriler de bunları ifade etmektedir. Ancak bu mevsim bizzat şahsım ve ailemin de geçirdiği solunum yolu enfeksiyonu klinik spektrumu özellikle uzayan ve kuru öksürük ve ateşin düzeyi (subfebril ateş: 36,8-37,7) ile burun ve kulak tıkanıklığı ve baş ağrısının niteliği geçen yıllardaki yaşadıklarımızdan farklı gibiydi. Yazılı ve görsel basında meslektaşlarım tarafından ileri sürülen ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde benzer rahatsızlıkları geçiren sağlık personellerinin şikayetleriyle genellikle örtüşüyordu. Bu mevsim gözlenen solunum yolu enfeksiyonları ile ilgili şikayetlerin belirli ölçülerde farklılık gösterdiğini ileri sürülen değişik viral enfeksiyonların (RSV=Respiratory Sinsisyal Virus / Solunum yolu epitel hücrelerinin zarlarını yok eden ve hücreleri çok çekirdekli hale getiren virüs, Influenza A, Rhinovirus gibi) geçmiş yıllara göre de olgu sayılarının artışı uluslararası bilim çevreleri ve şahsımın da bulunduğu Klinik Mikrobiyoloji ve Göğüs Hastalıkları Camiasının da 2-3 aydır dikkatindeydi.

COVID-19’a dönük 3 yıldır yoğunlukla yürütülen korunma önlemleri (maske, mesafe, dezenfeksiyon) ile geçirilen 2020 ve 2021 sonbahar – kış ekseninde Influenza A/B, RSV, Rhinovirus olgularının pek görülmediği ancak 2022’nin bu mevsimlerinde COVID-19’a dönük korunma önlemlerinin resmi olarak gevşetilmesi ya da salgın bittiği algısıyla korunma önlemlerini umursamamayla olgu patlamasının olabileceği tüm bilim çevrelerince öngörülüyordu. Nitekim Amerika’da yayınlanan uluslararası bilimsel saygınlığı olan JAMA dergisindeki RSV enfeksiyonlarıyla ilgili sayısal veriler bu tezi destekler niteliktedir.

Ancak son 2022 Ekim ayında yine uluslararası bilimsel saygınlığı büyük Nature Microbiology dergisinde yayınlanan bir deneysel araştırmaya göre bu mevsim gözlenen ve belirli klinik özellikleriyle farklılıklar gösteren solunum yolu şikayetlerine dönük çok farklı bir viral patogenez tarif etmişlerdir. Bu viral patogenez sürecinin nedeni çok ayrıntılı ve anlaşılamayacak şekilde detaya girmeden basitçe şöyle tanımlayabiliriz; iki virüsün iş birliği (Koenfeksiyonu) temelinde bir mekanizmayla solunum yolu enfeksiyon hastalığı geliştirebilecekleri hipotezidir. Amerikalı araştırmacılar yaptıkları bu deneysel araştırmayla (insanlarda yapılmamış) insan akciğer dokusundan türetilmiş hücrelerde Influenza A (grip) virüsü ile RSV arasında VİRÜS-VİRÜS işbirliği temelinde oluşmuş HİBRİT VİRÜS yapısıyla solunum yollarında gelişen hastalıkların yükünü ve şiddetini değiştirebileceğini ve özellikle bu HİBRİT VİRÜSÜN insanlar arası bulaş dinamizmini de arttırdığını tek virüs enfeksiyonuna göre çok daha fazla bulaş kapasitesinin olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Bu deneysel tespit COVID-19 sonrası korunma önlemlerinin azaltıldığı ve yeterince iyi uygulanmadığı popülasyonlarda özellikle ayrı ayrı mevsimsel enfeksiyon sıklığının artması beklenen Influenza A virüsü ile RSV arasındaki işbirliği yoluyla daha fazla sayıda hasta bireyin oluşması ve artan hastalık şiddetini içeren Koenfeksiyon fenomenini güçlendirmektedir. Virüsler arası bu işbirlikleri viroloji biliminde yıllardır bilinen bir gerçektir. Örneğin Hepatit B Virüsü (HBV) ile Hepatit Delta Virüsü (HDV) işbirliği buna tipik bir örnektir. Bu ikili virüsün işbirliği ile daha şiddetli karaciğer hasarı ve yetmezliği gelişmekte ve az da olsa siroz ve kanser de gelişmesi mümkün olabilmektedir. Bu mikroorganizma işbirlikleri bazen ardışık gelişebilir. Buna enfeksiyon hastalıklarında süperenfeksiyon olarak tanımlıyoruz. Yine HBV ve HDV’nin süperenfeksiyon sürecinde enfekte olan bireyler daha da şiddetli karaciğer yetmezliğine gitmekte ve sonuçta daha yüksek oranda karaciğer sirozu ve kanseri görülebilmektedir.

Yılların virolojik ve immünolojik literatür verileri ve bunlara dayanarak bilimsel birikimimle bu süreçte artan solunum yolu şikayetli olgu sayısıyla birlikte bu şikayetlere ilişkin bulguların niteliğinde gözlenen özelliklerin temelinde kanaatimce geçmiş bazı virüs enfeksiyonlarında (SARS-CoV, MERS-CoV, Dang Virüsü gibi) bilimsel yönden kanıtlandığı ileri sürülen ve uluslararası saygın bilimsel dergilerde yayınlanan ADE (Antibody Dependent Enhancement/ Antikorlara Bağlı Viral Hastalık Artışı) mekanizmasının rolü olabileceğini düşünmekteyim.

Gerek geçirilen COVID-19 enfeksiyonu sonrası gerekse de COVID-19’a dönük yapılan farklı tip aşılamalar sonrası gelişen koruyucu nötralizan (virüsün etkisini yok eden) antikorların (IgG tipi) zamanla sayıca azalması ve daha da önemlisi halen kanda az miktarda olan antikorların da nötralizan kapasitelerinin düşmesiyle bireylerin viral enfeksiyonlara karşı immün yanıtı bakımından ciddi bir sorun gelişmektedir. Muhtemelen güncel kullandığımız moleküler yöntemlerle saptanamayan yeni farklı COVID-19 varyantlarının (özellikle Omicron B.1.1.529, 4/5, BQ1, XBB gibi) kapasitesi virüsün etkisini azaltma kapasitesi düşmüş antikorlara bağlanarak çoğalmalarını arttırma yoluyla solunum yolu enfeksiyon hastalıklarına neden olabilecekleri kanaatindeyim. Bu ADE mekanizmasıyla yeni varyantlarla hastalık gelişiminin artmasında sayıca azalmış ve virüsü yok etme kapasitesi düşmüş olan IgG antikorlarına tutunan yeni varyant virüsün bu antikoru basamak gibi kullanarak vücudun diğer bağışıklık hücrelerine geçerek buradan vücudun diğer bağışık hücrelerine geçerek hücreler arası transfer ile çoğalmasını arttırabilmektedir (adeta birbirine yakın iki apartman dairesi arasında uzatılan merdiven aracılığı ile bir daireden diğer daireye merdiven üzerinden geçme gibi). Bu ADE mekanizması dışında ikincil bir ADE mekanizmasının da mevcut moleküler yöntemlerle saptanamayan yeni tip SARS-CoV-2 varyantlarının bu mevsimde belirgin klinik özellikleriyle birlikte olgu sayılarının sayıca artışında rolünün olabileceğini varsayabiliriz. Bu mekanizmayı da yine sayıca azalmış ve virüsün etkisini yok etme kapasitesi düşmüş olan antikorların yeni SARS-CoV-2 / Omicron alt varyantları ile immün-kompleks tarzında bir patoloji ile bireyin bağışık yanıtını aşırı bir şekilde uyararak solunum yolundaki enfeksiyonla ilgili şikayetlerin niteliğini değiştirmiş ve farklı bir patoloji geliştiriyor olabileceği şeklinde açıklayabiliriz. Bu ikincil ADE mekanizması ile bu mevsim enfeksiyonları ile ilgili klinik bulguları belirli özellik gösteren diğer viral etkenlerin (RSV, Influenza A, Rhinovirus gibi) olgu sayılarının artmasına neden olabileceği kanaatindeyim. Yıllardır mevsimsel olarak sıklıkla gözlenen bu viral etkenlerin bu döneme ilişkin olgu sayılarının artmasıyla birlikte klinik spektrumlarındaki belirli özelliklerin altında yatan neden olarak üç yıllık pandemi süresince bireylerin immünite balansının bozulmasına neden olabilecek birçok gereksiz antiviral (Favipiravir vb.), immün modülatör (özellikle kortizonlar, İnterlökin/IL -1 ve 6 inhibitörleri) ve birçok destekleyici vitamin ve ilaç kullanımları ileri sürülebilir.

SONUÇ OLARAK, üç yıldır insanların ölümüne neden olan ve dünyayı ekonomik, politik, sosyal ve kültürel yönden çok ciddi etkileyen COVID-19’un hem korunma önlemleri hem de aşılarla birlikte hastanede yatan ve ölen bireylerin azaltıldığı bir süreçte gerek mevcut moleküler yöntemlerle saptanamayan SARS-CoV-2 yeni varyant tipleri ile belirli klinik özellikleri gösteren ve sayıca olgu sayıları artan RSV, Influenza A gibi diğer solunum yolu enfeksiyon etkenleri özellikle çocuk ve ileri yaş erişkinleri çok ciddi etkilemektedir. Mevsimsel olarak yaşanılan bu süreçteki viral enfeksiyon hastalıklarıyla ilgili bu sürecin nedenleri bilim çevrelerince;

COVID-19’a dönük koruyucu önlemlerin azaltılması ya da toplumsal gevşeme

Viral davranış değişiklikleri (Hibrit yapılanma teorisi)

Aşılamaların özellikle güçlendirici aşı dozajlarının ihmal edilmesine bağlı bağışık yanıtın azalması ve düzensizliği

Ayrıca C maddesine bağlı olarak kanaatimce yetersiz aşı dozajları (güçlendirici doz yaptırmayanlar) ile geçirilmiş COVID-19 hastalık sonrası ve yeterli primer dozlarla birlikte güçlendirici doz (Booster) yapılan bireylerde gelişen antikorların zamanla azalmasının sonucu olarak kanda sayıca az ve etkinlik kapasitesi zaten oldukça düşük olan antikorların yeni SARS-CoV-2 varyantlarının enfeksiyonlarına davetiye çıkaracağı unutulmamalıdır. Tıpkı diğer solunum yolunu enfekte eden virüslerde (RSV, Influenza A, Rhinovirus) olduğu gibi. Bu nedenle kış mevsimini yaşadığımız bu süreçte SARS-CoV-2’nin yeni varyantlarıyla gelişebilecek yeni enfeksiyonlara yol açmaması için bilimsel öngörülere göre süresi son aşı dozundan sonra 6-9 ay geçenlerin tekrar güçlendirici (Booster) aşılarını yaptırmalarının yararlı olacağı kanaatindeyiz. Ayrıca unutulmamalıdır ki, bu son üç yılda COVID-19’dan dolayı gerek kullanılan aşılar gerekse semptomatik ya da asemptomatik COVID-19 geçirenlerin spesifik ya da non-spesifik (destekleyici ve immün düzenleyici) tedavi yaklaşımlarından dolayı bağışık yanıt dengelerinin düzensizliğine bağlı olarak bugün ya da önümüzdeki günlerde farklı enfeksiyöz ajanların (Viral / RSV, Influenza A, Kızamık vb., Bakteriyel / Streptococcus pyogenes A tipi, ya da şuan için öngörülemeyen başka mikrobiyal etkenler) bireyleri tehdit edebileceği göz önüne alınmalıdır. Küresel düzeyde başta COVID-19 etkeni SARS-CoV-2’nin yeni varyantlarının ve diğer birçok viral, bakteriyel ve paraziter etkenlerin izlenmeleri WHO önderliğinde ülkelerin resmi sağlık otoritelerince moleküler genetik dizileme ve metagenomik analizlerle izlenmelerinin yeni salgın hastalıklarının önlenmesi için çok kritik bir önemi vardır.

*İÜC, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Öğretim Üyesi