Yarınların hastanesi

André GRIMALDI/Frédérıc PIERRU

“Bir savaştayız”. Cumhurbaşkanı Emmanuel Macron 16 Mart’taki ciddi ulusa sesleniş konuşmasında altı kez “Bir savaştayız” diye tekrarladı. Savaş? Ama kime karşı? Öldürmeyenlerde hafif semptomlara neden olan bir virüse karşı bir savaş. Ancak bu virüs bulaşıcı olduğu için ve aşısı olmadığı için de sadece yaşlıları veya zayıf olanları değil birçok insan için öldürücü olabilir. İşte hükümet nezdinde farklı tartışmalar sürüp gidiyor.

Hükümetin, özünde, insanları korumak için güven verici biçimde hızlıca evlere sığınmaya davet eden genel seferberlik ruhlu mesajlarıyla dolu birkaç hafta geçirdik. Çelişki ise Başbakan Édouard Philippe’in, belediye seçimlerinin birinci turu arifesinde barları ve restoranları aniden kapatmaya karar vermesi ama ertesi günü vatandaşları seçim sandıklarına gitmeye teşvik etmesiyle tavan yaptı. Bu eşzamanlılıkta yatan garip “Macronyan” tarz çelişki insanların kafasını karıştırdı ve haklı olarak sandığa gitmede büyük bir çekimserliğe neden oldu. Bu çelişki Sağlık Bakanlığı görevinden Paris Belediye Başkanlığı’na adaylığı nedeniyle istifa ettirilen Agnès Buzyn’in koronavirüs ortamında seçime gitmeyi “maskeli balo” diye adlandırmasıyla görünür oldu. Devamında, virüse karşı açılan bu savaşın başkomutanı [Emmanuel Macron] ise tamamen Fransız halkının özensizliğini ve dikkatsizliğini suçlayaraktan, bilimsel uzman görüşlerinin arkasına saklandı. Gerçekçi olmayan bu suçlama ise Cumhurbaşkanı’nın o şatafatlı babacan konuşmalarında belirgin yer buldu.

Daha kötüsü ise koronaya karşı açılan bu savaşın “politik aktivite ve tartışmaları farklı şekillerde sürdürmek” şeklinde alışagelen malzeme edilişi idi. Halbuki bu kriz durumu tamamıyla farklı bir paradigma gerektiriyordu. Aslında, Covid-19 salgını, neo-liberal politikaların 20. yüzyılın son çeyreğinden beri süregelen ve Makron’un da hastaneyi ve sağlık çalışanlarını tüccar bir girişimciye, halk sağlığı hizmetinden faydalanan hastaları da müşteriye dönüştürmeye karar verdiği bu acımasız yapının beceriksizliğini gün gibi ortaya döktü. Bu dönüşümle ekonomi bakanlığı, her geçen gün biraz daha fazla genç Fransızların milyarder olmak istemesini düşledi ve onları kendilerine patron aramak yerine müşteri aramaya davet ederek Cumhurun yönetimine aday oldu.

Bu piyasacı yaklaşım, kamu sağlığı politikalarını hedef aldı ve 2004 ‘ten bu yana kamu hastaneleri fonlamasında kullanılan işlem fiyatlandırma kılavuzunu [T2A] devreye soktu. Bu uygulama tarife kılavuzu, sağlıkçıları ve hastaneleri yaratılmış bu sahte pazarda rekabete sokmayı amaçladı. Kılavuzun asıl amacı, hastanelerin sağlık ihtiyaçlarına cevap vermek yerine karlılığın yüksek olduğu işlemlere yönelip, maliyetleri olabildiğince düşürerek piyasadan büyük pay kapmalarını sağlamaktır. Hastanelerin karlılığı garantilemesi için; masraflardan kısması, sıfır malzeme stoku ile çalışması, bir gider olarak maaşları gözetlemesi, maliyetleri düşürmesi ve yatışları sürelerini uzatması, müdahale ve işlem sürelerini kısaltması, karlılığı düşük yatakları kapatması (10 yılda 70 bin yatak kapatıldı) gerekiyordu.

Devlet hastanelerini bir üretim hattına veya havaalanı işleyişine indirgeyen bu piyasacı yaklaşım, kalp pillerinin takılması, damaryolu stentlerinin yerleştirilmesi, diyaliz uygulamaları, kolonoskopi ya da ayaktan müdahale gibi daha teknik standartlaşmış denebilecek işlemlerin özel kliniklere devrine yol açtı.

Ne yazık ki bu neo-liberal ideoloji, kırsal bölgelerde ve şehrin görece daha yoksul kesimlerdeki neredeyse sıfırlanan sağlık hizmetleri sonucu acil servislerde yaşanan patlamayı da geçen birkaç yıldır yapılan bütün uyarılara rağmen kısır döngüleşen bulaşıcı salgınları da görmezden gelmiştir.

BU SORUMSUZ KARARLAR GÖZDEN GEÇİRİLMELİ

2008'den bu yana uygulanan, kamu bütçe kısıtlama kararları özellikle on yılda 8 milyar avro, 2020 ‘de ise 600 milyon avro tasarruf etmesi istenen devlet hastanelerine gözünü dikmiştir. Geçen sene 2019 sonbaharında, hastalanan çocukların, sırf yatak ve personel yoksunluğu nedeniyle Paris’ten 200 km uzaktaki hastanelere taşındığında ortaya çıkan salgın krizi yaklaşan felaketin çığlığıydı. Ama bu çığlık halk sağlığı finansmanına yön veren siyasi mercileri etkilemeye yetmedi. Hastaneler arası kolektifin [Collectif inter-hôpitaux, CIH], bu felaketin ciddiye alınması konusundaki uyarılarının ne kadar haklı olduğunun ispatlaması Covid-19’a kaldı. Benzer şekilde kamu hastanelerinin boynundaki ağır bütçe ve mali tasarruf yükünü, sağlık bakanlığı işlem tarife kılavuzunu, kamu hastanesi yönetimini işletmeye döndürülen bu neo-liberal ideolojinin bir kaç hafta içinde diskalifiye edilmesi görevi de Covid-19 salgınına düştü.

Galiba Başkan Macron sağlığın piyaslaştırılamayacağını bu sayede aniden keşfetmiştir. Sonunda politikacılar sözü, aylardır kendilerinden sağlık sisteminin nefesini kesen adeta onu boğazlayan mali tasarruf uygulamalarına son verilmesini isteyen beyaz önlüklü kahramanlara, bıraktılar.

Hiç şüphe yok ki, yetkililer, paramedik sağlık personelinin maaşlarına zam yapılacağını açık bir şekilde duyurdu: Bu arada hemşire maaşlarıyla ilgili Fransa 32 OECD ülkesi içinde 28’inci sıraya henüz ulaştı. Koruyucu maskeden bile mahrum sağlık kahramanlarına duyulan minnetin bir ifadesi olarak M. Gérald Darmanin “fazla mesailerin” ödeneceğinin garantisini verdiği için mutlu olmuş. Hazine ve Maliye Bakanlığı çok cömert!..

Korkarım ki, Darmanin’in hödüklüğü bize; kısa dönemli karı güvenliğin üstünde gören, yani ilaç etken maddelerinin artık Avrupa’da üretilmemesine karar verenlerin, karlılığı olmayan jenerik ilaç ve tıbbi destek malzemesi üreten bir firması varlığını çılgınlık olarak görenlerin, hijyen jel ve maske ihtiyacını karşılayamayanların, yıllardır kamu hastanelerinin yıkılması için çabalayanların sosyal güvelik masraflarının dokunulmazlığına son verenlerin, sarı yelekliler hareketlenmesi sonucu vergi muafiyetleri ve genel sosyal katkıdaki payın 2.5 milyar düşürülmesine karar verenlerin bu salgından alınacak dersleri almadığını gösteriyor.

Bundan dolayı, bu sorumsuz kararları tartışırken çevre ve sağlık politikalarını demokratik tartışmaların merkezine almak gerekmektedir. Gerçekten de sosyal eşitsizlikleri ve sağlığa dair coğrafik eşitsizilikleri derinleştiren mali politikaların bir sonucu olan sağlığın kendisi ve sağlık sistemi yolun sonuna gelmiş durumda.

Ortalama yaşam sürelerindeki 13 yıllık fark, yoksulları ve görece avantajlı zengin grubu iyice ayrıştırmaktadır. Evet virüs kurban seçmiyor ama sağlık, ekonomik ve sosyal krizler en çok yoksulların kapısını çalıyor.

Cumhurbaşkanı bize söz verdi, “yarın” farklı olacak. Hatta daha iyi bile olmasını umut ediyoruz ama daha kötüsü de olabilir; ekonomik olarak eskisi kadar liberal ama politik olarak daha otoriter bir yarın söz konusu. Sağlık politikaları şu anda “sağlığın ticareti mi yoksa kamu sağlığı mı?” sınavından geçiyor.

Yarının hastanesi bilimsel yeniliklere izin verip, hastane olarak işlevini sürdürürken, tıbbi ve sosyal olarak konumunu korumalı ve yüksek teknoloji ile donatılmış olmalı.

Bu nedenle hastanelerin finansmanı esas olarak hem sağlık profesyonellerinin hem de hizmet faydalanıcısı olarak hastaların ihtiyaçları doğrultusunda geliştirilmelidir, Bercy’deki Maliye Bakanlığı’nın hesaplamalarını baz alarak değil. Sağlıkçılar ve sağlık hizmetinden faydalanan vatandaşların görüşleri hastanenin “yönetişiminde” dikkate alınmalıdır. Hastaneler karlılık peşinde koşmayı bırakıp “hasta sağlığının, topluma mümkün olan en düşük maliyetle sağlanması” ana prensibine geçiş yapmalıdır.

Açıkçası ihtiyaç duyulan yerlerde ek yatakların açılması ve gereken personelin temin edilmesi gerekecektir, yani bu da sedyede geçen uzun bekleyiş sürelerinin ve imkansız akut müdahalelerin azalması sosyal ya da tıbbi sebeplerle ihtiyaç doğacak evde bakım hizmetlerinin sunulması demek oluyor. Fransız hastane şirket yöneticileri ayakta müdahaleyi arttırmak için yatak sayısını %30 azaltmaya takmış durumdalar. Almanya’da ise %50 daha fazla yatak sayısı, ve nüfus yoğunluğuna göre iki katı fazla reanimasyon kapasitesi bulunuyor.

Sağlık hizmetlerinin kalitesi yeterli sayıda, sürekli, eğitimli medical ve paramedik personelin ekip çalışması ile mümkündür. Bu da gerek sektör 1 aile hekimi ve hemşirelerinin, gerek uzmanların, gerek hastanelerin, ya da mediko-sosyal ya da yaşlı ve bakıma muhtaç insanlara hizmet sunulan birimlerde [Ephad] bulunan profesyonellerin ortak, yapılandırılmış ve koordineli çalışması ile mümkündür. Ayrıca sağlık hizmetlerini sunan bu ekibe hastalıkla yaşama konusunda deneyim ve bilgi birikimi olan “hasta temsilcileri” de katılmalıdır. Sağlık hizmetlerinin kalitesinin, özellikle peer yani denk düzeyde birimler ve hastalar tarafından değerlendirilmesi gerekir. Eğer kalite için ödeme anlayışına dayanan anglo saxon modelden vazgeçmezsek insanları iyileştirmek yerine, sağlığın göstergelerini iyileştirmeye devam ederiz.

Maaşlı çalışmayı tercih edebilecek, sağlık profesyonelleri ile yerel sağlık hizmetlerinin kurulması ve özellikle aşırı pahalı muayene ücreti olan sektör 2’ yi tercih eden hekimlerin mevcut sektör seçim özgürlüğünün kısıtlanması kaçınılmaz bir ihtiyaç.

Yani genel bir deyişle, aile hekimlerinin ücretlerine dair üzerinde anlaşmaya varıldığı söylenen, sektör 1’in dağılmasına yol açan politik kararları yeniden gözden geçirme cesaretini göstermeliyiz. Aslında sosyal güvenlik, yani sağlık harcamalarının kamusal finansmanı , müşteriye göre keyfi fiyat uygulaması ile hiç uyumlu değil.

Hemşirelik mesleği, ileri uygulama-pratik de diyebiliriz, kazanılmış becerilerin onaylanmasından [VAE] itibaren geliştirilmeli ve bu mesleği seçenlere şehir hastanelerinde bir statü ve maaş imkanı verilmelidir. Bu klinisyen hemşireler doktorlarla ekip halinde çalışarak, belirli sayıda hastayı takip ve tedavi edebilirler.

SOSYAL GÜVELIK RUHUNA GERI DÖNÜŞ

Fransa gayrisafi yurtiçi hasılaya oranla kamu harcaması yüzdesi oranında dünyada 3. sırada olmakla övünür. Ama bu harcama nüfusa oranlandığında Fransanın yeri 12.sıraya düşer. 2018’de OECD’ye göre kamu sağlığı harcamaları Almanya’da 5 bin 847 dolar (5 bin 200 avro), Fransa’da 4 bin 931 dolar ( 4 bin 300 avro) olarak hesaplanmıştır. Avrupa ülkeleriyle karşılaştırdığımızda, harcama yapımız önleyici sağlık hizmetlerine ayrılan payın zayıflığı, global ölçekli hastalıkların sonlanmasına ragmen sosyal ve coğrafik eşitsizlikler, özel sektör dışında sağlık profesyonellerinin görece düşük gelirleri, işlem ve müdahaleleri arttırmaya eğilimli birinci basamaklar ile karekterize edilebilir.

Yani hem sağlıkçıların maaşlarının OECD ortalamasına çekilmesi gerekiyor hem de kollektif ve sendikalar tarafından para medik ekibin maaşları için talep edilen aylık 300 euronun meşruluğunun kabul edilmesi gerekiyor.

Aynı şekilde, kısa süreli ama yüksek muayene sayısı ile sonuçlanan ve randevu almanın neredeyse imkansızlaştığı 25 euroluk aile hekimlerine de alternatif bir çözüm önermek gerekir.

Nihayetinde, gerçek ve etkili bir politika tüm tarafların katılımını gerektirmektedir; bu da hasta derneklerinden, eğitimcilerden, doktor ve paramedik meslek örgütlerinden, sendikalardan ve kamu sağlığı ve sağlığın yüksek otoritelerinden geçmektedir.

Ancak böyle hastalandıktan sonra tedaviyi merkeze alan bir sistemden, bireysel ve kollektif koruyucu önlemleri içeren insan odaklı bir sisteme geçebiliriz. Çünkü toplumun sağlığı, barınma, eğitim, güçlü sosyal dayanışma bağları, fiziksel çevrenin kalitesi vb. gibi sosyal faktörlere bağlıdır. Bu biomedical unsurlarla psiko-sosyal unsurların birlikte değerlendirmesini ima eder. Hasta pazarda serbestçe hareket eden bir tüketici, sağlık profesyonelleri ise onlara hizmet satan servis sağlayıcı olmayacak aksine bu iki kısım; sınırları demokratik sağlık tartışmalarında belirlenecek, %100 önleyici sağlık ve bakım anlayışına odaklı bir dayanışma sisteminin aktörlerine dönüşecekler.

Ancak, sağlığı ortak bir alan olarak kabul eden, karı önemsemeyen, onu ne kamulaştıran ne de özele bırakan bu dönüşümün uygulamasının umudu için, hastaneleri biomedical teknolojiyle buluşturan, içinde eğitim araştırma ve bakım merkezlerini içeren üniversite hastanelerinin kuruluşunu da getiren “mutlu günlere” yani sosyal sigortanın kurulduğu ve hastanelerde büyük reforma gidildiği 1958’e geri dönmek gerekir.

Tarih gösteriyor ki, sağlık sistemlerinde büyük ölçekli reformlara sadece politik ve sosyal kriz dönemlerinde gidilmiştir. Fransa örneğinde bu, Fransız devriminde 2. Dünya savaşının akabinde, Cezayir savaşında, 5. Cumhuriyetin doğuşunda ya da 1968 mayıs-haziran olaylarında olmuştur. Covid-19’un kendine münhasır karakteristikleri de bu tarz toplumsal çapta bir olayı sağlayabilir. Bizler bu dönüşümü beklerken, sadece, Dr. François Salachas’ın [CHU-Pitié Salpêtrière, Paris] 27 Şubat’ta, Mösyö Makron’a hastane ziyareti sırasında yönelttiği şu sözleri tekrar edebiliriz: Sayın Başkan siz bize koşulsuz şartsız güvenebilirsiniz. Bunun tersi ise mümkün değil.

Kaynak: Le Monde diplomatique

Çeviren: Esmeray Yoğun