DSÖ’nün önerileri ışığında bir değerlendirme: COVID-19 geçiş süreci

Raşit Tükel

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 24 Nisan 2020 tarihinde Avrupa bölgesi için “COVID-19 Geçiş Sürecinde Halk Sağlığı Önlemlerinin Güçlendirilmesi ve Uyarlanması” başlığı altında bir rehber yayımladı. Bu yazı, söz konusu rehberde yer alan görüşler üzerinden COVID-19 geçiş sürecinin genel bir değerlendirilmesi amacıyla kaleme alınmıştır.

DSÖ geçiş aşamasının etkin bir şekilde yönetilmesinin, halk sağlığı alanında yapılan büyük ölçekli kısıtlayıcı müdahalelerin hafifletilmesi ile temel halk sağlığı müdahalelerinin güçlendirilmesi arasındaki denge üzerine kurulu olduğunu belirtiyor. Böylece, geçiş sürecinde kısıtlayıcı önlemlerin gevşetilmesi ile halk sağlığı önlemleriyle salgının kontrol altında tutulmasının birlikte yürütülmesi amaçlanıyor.

DSÖ rehberinde, halk sağlığı kısıtlayıcı önlemlerini gevşetmek için dikkate alınması önerilen koşullar tanımlanıyor. Bunlardan ilki kanıtların, COVID-19 bulaşmasının kontrol altına alındığını gösteriyor olması. İkincisi, her vakayı tespit etmek, izole etmek, test uygulayıp tedavi etmek, her temaslı kişiyi izlemek ve karantinaya almak için yeterli halk sağlığı ve sağlık sistemi kapasitesine sahip olunması. Sağlık sistemi tüm bu hizmetleri sunmaya hazır olmalı. Üçüncü koşul salgın riskinin daha yüksek olduğu yer ve ortamlara ilişkin. Buna göre uzun süreli bakım tesisleri (bakım evleri, rehabilitasyon ve ruh sağlığı merkezleri vb.) ve toplu bulunma yerleri gibi yüksek güvenlik açığı olan ortamlarda risk en aza indirilmeli. Dördüncü koşul, işyerlerinde fiziksel mesafenin (>1 metre) korunması, el yıkama olanaklarının sağlanması, solunum hijyeni kurallarının uygulanması ve beden ısısını izlemeyi içeren koruyucu önlemlerin alınmasını içeriyor. Beşinci olarak, bulaşma riski yüksek topluluklara vaka girişleri ve bu topluluklardan vaka çıkışlarının oluşturduğu riskin yönetilmesi koşulu gündeme getiriliyor. Önerilen son koşul, önlemlerin uygulandığı toplulukların geçiş sürecinde söz sahibi, bilgilendirilmiş ve katılımcı olmaları gerektiği üzerine.

Kişisel koruyucu önlemler gevşetilmemeli

Aşı bulunup uygulanmaya başlanıncaya kadar olan sürede, büyük ölçekli kısıtlayıcı önlemlerde bir gevşeme olsa bile, fiziksel mesafenin korunması, el hijyeni, solunum hijyeni gibi önlemlerin uzunca bir süre hayatımızda önemli bir rol oynamaya devam etmesi gerektiği genel kabul görüyor. Burada, kısıtlamaların gevşetilmesi ile ilgili adımların büyük ölçekli önlemlere ilişkin olduğunu akılda tutalım. Bu yaklaşıma uygun olarak, Türk Tabipleri Birliği, içinde bulunduğumuz sürecin normalleşme olarak adlandırılmasına karşı çıkıyor ve “yeniden açılma” olarak ifade edilmesinin uygun olduğunu belirtiyor.

Sağlık işgücü başta olmak üzere maskelere erişimin sağlanması geçiş döneminde de büyük önem taşıyor. Buna ek olarak, insanların maskelerin doğru kullanımından haberdar olmaları ve bu kullanımların, bireysel fiziksel mesafenin ve kişisel koruyucu önlemlerin (el hijyeni ve solunum hijyeni) yerini almaması gerekiyor.

Kimi durumda koruyucu önlemlere ilişkin gerekli tutumların kazanılmamış olduğunu görebiliyoruz. Örneğin, burun ya da ağzı dışarıda bırakacak şekilde bir maske kullanımı toplumumuzda oldukça yaygın. Oysa bir tutumun kazanılmasından, o davranışın her seferinde gerektiği şekilde yapılması durumunda söz edebiliyoruz. Bu alanda bir diğer risk, salgınla birlikte geçirilen süreç uzadıkça risk algısına yönelik bir duyarsızlaşmanın ortaya çıkabilmesi. Bu, koronavirüs bulaşmasıyla ilgili tehditlere ve oluşan tehlikeye “alışma”, kişisel korunma önlemlerine gerektiği önemi vermeme şeklinde gelişebiliyor. Bu durum yoğun bir tempoda, yüksek risk altında uzun süredir çalışmakta olan sağlık çalışanları açısından da dikkate alınmalı. Sağlık çalışanlarının çalışma koşullarının geçiş döneminde izin ve dinlenme hakkını gözetecek şekilde yeniden düzenlenmesi, fiziksel ve ruhsal sağlıklarının yanı sıra gerekli önlemlerin alınmasına yönelik duyarlılıklarının korunması açısından da önemli görünüyor.

Kademeli geçiş ve risk değerlendirmesi

DSÖ salgınla ilgili halk sağlığı kararlarının verilere dayalı olmasını, önlemlerin gevşetilmesinin de veriler üzerinden kademeli olarak yapılmasını öneriyor. Bu, gevşetilen önlemin etkisinin görünür olması açısından önemli kabul ediliyor. Bunun gerçekleşebilmesi için de sürveyans sisteminin, önlemler gevşetilirken aradaki zaman aralığında ortaya çıkan etkiyi ölçme kapasitesinde olması gerektiğinin altı çiziliyor.

Geçiş dönemi iki yönlü, ileri ve geri gidebilme esnekliğine sahip dinamik bir süreç olarak tanımlanıyor. Hastalık bulaşma biçimlerine, kısıtlayıcı önlemlerdeki değişikliklerin sonuçlarına ve kısıtlamaların gevşetilmesine verilen tepkiye bağlı olarak, geçiş süreci sürekli izlenmeli ve ayarlanmalı; duruma göre sürecin ilerletilmesi ya da hızla geri çekilmesine hazır olunmalı. Uygulamada riskin insanların etkileşimlerine, davranışlarına ve kültürel veya yaşama ilişkin düzenlemelere bağlı olacağının bilinmesi özellikle önemli. Bu, her ülkenin kendi koşullarını ve toplumsal özelliklerini dikkate alan çözümler üretmesi anlamına geliyor. Bunun için de epidemiyolojik verilerin paylaşılması ve sürecin şeffaf olarak sürdürülmesi gerekiyor.

Zamanlaması iyi olmayan bir geçiş, o zamana kadar elde edilen kazanımları tehlikeye düşürebiliyor. Bu nedenle istenmeyen gelişmeleri öngören ve yeniden açılmayı kademeli bir gevşetme ile başlatan bir yaklaşım uygun görülüyor. Yanlış bir değerlendirmenin hızlı bir geri dönüşe neden olması ve salgını toplumun kırılgan kesimlerinde ciddi sonuçlar doğuracak şekilde yeniden canlandırması çok mümkün. Bu nedenle de kısıtlayıcı müdahalelerin hafifletileceği koşulların belirlenmesinin ayrı bir önemi var.

Kısıtlayıcı önlemlerin kademeli olarak ve yavaş yavaş azaltılması, geçiş döneminde vakaların potansiyel bir artışında sağlık sisteminin akut tedavi ve yoğun bakım olanaklarının kullanımına hazır olması açısından önem taşıyor.

Geçiş aşaması ancak kamuoyu etkili bir şekilde sürece katılır ve uygulanan önlemleri desteklemeye hazır olursa doğru bir şekilde yönetilebiliyor. Risk algılamalarında gerçekte olanla orantısız bir azalma, insanların var olan tehdidi değerlendirmesini ve salgın sürecine katılımını ve vereceği tepkileri olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle önlemler gevşetilirken risk değerlendirmesine gereksinim var. İlk olarak hangi önlemlerin bırakılması gerektiğine karar verilirken, sürece daha düşük riskli etkinliklerle başlanması en doğru olanı. Bu değerlendirme ulusal düzeyde olmasının yanı sıra bölgelere göre de yapılmalı. Kamuya açık alanlarda kalabalıklaşmaya özellikle dikkat edilmesi gerekiyor. Her durumda fiziksel mesafenin korunması ön koşul.

Ülkemizde yeniden açılma dönemine tüm ülkede AVM’lerin açılmasıyla başlanması, risk değerlendirmesinin dikkate alınmadığını göstermesi açısından, dikkate alınması gereken bir gelişme. Üstelik bu uygulamanın birçok ilde şehirler arası yolculuk yasakları sürerken yapıldığı düşünülürse. AVM’ler toplu bulunma mekanları olmaları nedeniyle fiziksel mesafeye uymanın zor olduğu, bulaş riskinin yüksek olduğu mekanlar olarak kabul ediliyor. Makine mühendisleri AVM’lerde yaygın olarak kullanılan klima cihazlarının büyük oranda iç havayı çevirdiklerinden pandeminin yayılmasına neden olabileceği uyarısını yapıyorlar. Buradan hareketle TMMOB Makine Mühendisleri Odası, pandemi sırasında AVM’ler, işyerleri ve toplu bulunulan yerlerin tesisatlarında havalandırma sistemlerinin yüzde yüz taze hava ile çalışır hale getirilmesini de içeren bir dizi önlem ve tadilat önerisinde bulundu. Bu önlemler alınmadan AVM’lerin açılmış olması, bu mekanlarda bulaş riskinin daha da artmasına neden oluyor.

COVID-19’a bağlı olarak artması kaçınılmaz olan sağlıktaki eşitsizlikleri gidermek için kimseyi dışarıda bırakmayan, sağlık ve sosyal bakım ihtiyaçlarının eşit bir şekilde karşılanmasını sağlamaya yönelik güçlü bir sosyal doku oluşturmanın önemi açık olarak görülüyor.

Önlemleri hafifletmenin hastalık bulaşması üzerindeki etkisini değerlendirme

Farklı önlemleri hafifletmenin hastalık bulaşması üzerindeki etkisini tam olarak kestirmenin zor olduğu belirtiliyor. Bu zorluğu aşmak adına, üreme faktörünün (Rt) gerçek zamanlı olarak dikkatle izlenmesi öneriliyor. Genel olarak kabul edilen büyük ölçekli fiziksel mesafeli önlemleri hafifletmek için Rt değerinin 1 altında olması. DSÖ burada önemli bir noktaya dikkat çekerek Rt değerinin ancak onu besleyen epidemiyolojik veriler kadar doğru, geçerli ve güvenilir olduğunun altını çiziyor. Rt değeri test uygulama, sağlık hizmeti arama davranışı gibi değişkenler nedeniyle farklılık gösterebilen vaka sayılarına dayanıyor. Rt değeri geçiş sürecinde tek başına kullanılmıyor. Ülkelerin hastalık bulaşma biçimlerini değerlendirmek için kullandıkları birkaç göstergeden biri. Bu süreçte önlemlerde yapılan değişikliklerin etkilerini değerlendirirken, hastalığın kuluçka süresi kadar, yani yaklaşık 14 günlük bir gecikme olabileceğinin de dikkate alınması isteniyor.

Ülkemizde epidemiyolojik veriler açıklanmadığında, yeniden açılma sürecinin önümüzü göremeden, el yordamıyla sürdürülmesi kaçınılmaz oluyor. Sağlık Bakanı 13 Mayıs 2020 tarihinde temel üreme katsayısı (R0) değerinin 1,56 olduğunu açıklaması öncelikli olarak iki noktayı akla getirdi. Eğer bu veri doğruysa, geçiş dönemine ilişkin uygulamalar epidemiyolojik verilere dayandırılmıyor demek ki. Bu durumda önlemlerin gevşetilmesi değil daha da sıkılaştırılması gerekir. Eğer doğru değilse, gerçek R0 değerinin açıklanması beklenir. Aslında her iki seçenek de benzer bir noktaya işaret ediyor. O da sürecin şeffaf yürütülmediği; verilerin açıklanmadığı gibi gerektiği şekilde analiz edilip değerlendirilmediği. İl Sağlık Müdürlüklerinin COVID-19 konulu araştırmaları kendilerinden alınacak izne tabi tutmaları, olur da verilere ulaşabilirse diye, bağımsız olarak araştırma yapma olanağını tümüyle ortadan kaldırma anlamına geliyor.

Sorun alanlarını belirleme ve yeni salgın dönemlerine hazırlık

Geçiş süreci bir yandan da, salgına ilişkin önlemler, hizmet sunumu ve ölüm nedenlerini değerlendirme ve potansiyel sorun alanlarını belirleme ve ele alma fırsatı sunuyor. Bu dönem salgının alevlenmesi, yeni bir dalga olarak ortaya çıkmasına ya da yeni salgınlara karşı bir hazırlık süreci olarak değerlendirilmeli.

Salgına ilişkin önlemlerin toplum üzerindeki fiziksel ve psikolojik etkisi, halkın bu önlemlere uyma istekliliği ve yeterliliği dikkatle izlenmelidir. Sağlık hizmetlerinin salgın sürecinin oluşturduğu etkilerin yanı sıra, ekonomik durgunluğun sağlık üzerine olan uzun vadeli etkileri nedeniyle de artan bir ihtiyaç ve taleple karşı karşıya kalması beklenir. Ruh sağlığı sorunları da dahil olmak üzere kronik hastalıklardan ve gecikmiş bakım arayışından gelen beklemedeki talebe yanıt vermek için temel sağlık hizmetleri geliştirilmeli ve bunun için kaynak sağlanmalıdır.

İçinden geçtiğimiz bu dönem, salgınla mücadelenin hastanelerde tedavi edici hekimlikle değil, birinci basamakta halk sağlığı uygulamalarıyla kazanılabileceğini açık olarak gösterdi. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin, koruyucu hizmetlere ağırlıklı yer verecek, bölge tabanlı bütünlüklü bir sağlık hizmeti sunmayı temel alacak şekilde yeniden yapılandırılması gerekiyor.

Salgın döneminde çalışma yaşamı ve sağlıkta eşitsizlikler

Salgın hastalıklar tüm insanları aynı şekilde etkilemiyor. Bu eski tarihlerden beri bilinen bir gerçek. 14. yüzyılda görülen kara ölüm, en yoksul nüfusta görülen en yüksek ölüm sayısıyla dünyadaki nüfusu üçte bir oranında azaltmıştı. Kötü beslenmiş ve çok çalışan köylülerin yoğun bir şekilde yaşadığı Orta Çağ Avrupası, veba için verimli bir üreme alanıydı. Normal koşullarda sağlık hizmetlerine erişimi olmayan ya da kısıtlı olan yoksul nüfus, kriz zamanlarında en savunmasız kesimi oluşturuyor. ABD’de COVID-19'a bağlı ölümlerin, toplam nüfusla karşılaştırıldığında Afrikalı Amerikalılar ve diğer renk toplulukları arasında orantısız olarak yüksek olduğu görülmektedir. ABD’de “evde kalma” önerisine uyma ayrıcalığına sahip olmayan market, toplu taşıma gibi temel işlerde çalışanların, ağırlıklı olarak siyah, Latin, göçmen, Kızılderili toplulukları gibi azınlıklardan oluştuğu biliniyor.

Birleşik Krallık’ta siyah, Asyalı ve azınlık etnik gruplardan oluşan topluluklarda COVID-19’dan ölüm riskinin daha yüksek olduğuna ilişkin kanıtlar mevcut. Bu grupların en yüksek olduğu bölgelerin COVID-19 vakalarının çoğuna sahip olduğu bildirilmektedir.

Birçok ülkede sağlığa erişimin zayıf olduğu topluluklarda, COVID-19 öncesinde altta yatan sağlık sorunlarının daha yüksek oranda olduğu, halihazırda var olan sağlıktaki eşitsizliklerin pandemi ile birlikte daha da kötüleştiği gözlenmektedir.

Mart ayı başında İstanbul’da COVID-19 vakalarının en sık olarak Esenyurt, Küçükçekmece, Avcılar, Bağcılar, Esenler, Bahçelievler, Bayrampaşa gibi nüfus yoğunluğunun yüksek olduğu yerlerde görüldüğü açıklanmıştı. Bu bölgeler göç alan, hızlı kentleşmeye bağlı nüfus yoğunluğu fazla olan yerler olmalarının yanında, salgın dönemini çalışmak zorunda kalarak geçiren dar gelirli insanların çoğunluk olarak yaşadığı yerlerdir aynı zamanda. Açıklanmayan veriler, ülkemizde salgının sosyoekonomik koşullarla ilişkisinin araştırılmasını da engelliyor.

Geçiş döneminde istihdam ve işe erişim olanakları artırılmalı ve işgücü ortamının cinsiyete duyarlı olması sağlanmalıdır. İşsizlere ve dar gelirlilere yönelik olarak gıda, yakıt ve barınak dahil olmak üzere temel yaşam ürünlerine erişimi sağlayan sosyal destek ve koruma programları oluşturulmalıdır.

COVID-19’a bağlı olarak artması kaçınılmaz olan sağlıktaki eşitsizlikleri gidermek için kimseyi dışarıda bırakmayan, sağlık ve sosyal bakım ihtiyaçlarının eşit bir şekilde karşılanmasını sağlamaya yönelik güçlü bir sosyal doku oluşturmanın önemi açık olarak görülüyor.