Sağlıkta şiddet nasıl önlenebilir?

Kayıhan Pala - CHP Bursa Milletvekili, Prof. Dr.

Sağlık alanındaki şiddet ülkemizde artık önemli bir halk sağlığı sorunudur. İşyerinde şiddet hemen her çalışma alanında görülebilmekle birlikte, Sağlıkta Dönüşüm Programının yürürlüğe girmesine bağlı olarak son yıllarda ülkemizde sağlık alanındaki şiddet, büyük bir artış göstermiş durumdadır. İnsanların sağlık sorunlarına çözüm bulunması nedeniyle normalde saygı duyulan ve işyeri dışından gelecek şiddet açısından görece korunmuş olması beklenen sağlık kuruluşları, son yıllarda belirginleşen biçimde aslında “tehlikenin gizlendiği yer” olarak tanımlanmaktadır. 

Öyle ki, günümüzde sağlık hizmetleri tehdit ve saldırıların bulunduğu bir arena haline gelmiştir. Gün geçmiyor ki bir sağlık çalışanının uğradığı fiziksel şiddet gündemde kendisine yer bulmasın. Acil serviste silahla tehdit edilen hekimler, bıçakla saldırılan hemşireler ve teknisyenler, yolu kesilen cankurtaran sürücüleri… artık giderek sıradanlaşan sağlık hizmetlerinde şiddetle ilgili olgular olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık çalışanlarının kendilerini bu ateş hattında bulmaktan hiç hoşnut olmadıkları da bilinmektedir. 

Hastane ve sağlık hizmeti sunan birimlerdeki şiddet yeni bir olay değildir. Özellikle psikiyatri, acil ve geriatri bölümlerindeki şiddet bilinmektedir. Yeni ve endişe verici olan, karşılaşılan saldırıların sıklığıdır. Hakaret ve küfür içeren sözlü saldırı en sık karşılaşılan şiddet biçimidir. Ayrıca tehdit ve fiziksel saldırı da (Tartaklama, vurma, bir şeyler fırlatma, kesici/delici aletle saldırı vb) sıklıkla gözlenmektedir. Ne yazık ki, saldırılar nadir olmayarak ölümle de sonuçlanabilmektedir. Yaşamlarını insanların sağlığını korumaya ve hastaları iyileştirmeye adamış olan doktorlar, hasta ve/veya hasta yakınlarının fiziksel saldırıları sonucunda maalesef hayatlarını kaybetmektedir. 

Uluslararası Çalışma Örgütü işyeri şiddetini, “kişinin yaptığı işin doğrudan sonucu ya da işiyle ilgili olarak saldırı, tehdit etme, zarar verme, yaralama ile ilgili herhangi bir eylem, olay ya da davranış” olarak tanımlamaktadır. İşyeri şiddeti yöneticileri de kapsayacak biçimde çalışanların kendi arasında meydana gelirse “iç işyeri şiddeti”, çalışanlar ve o sırada işyerinde bulunan diğer kişiler arasında meydana gelirse “dış işyeri şiddeti” olarak adlandırılır. Bu tanımın, çalışanın işe geliş gidişi sırasında meydana gelen eylem, olay ve davranışları da kapsadığını söylemek yerinde olur. 

Şiddet Dünya Sağlık Örgütü tarafından ise “Fiziksel bir güç ya da baskının kasıtlı olarak bireyin kendisini, başka bir kişiyi ya da başka bir grup ya da topluluğu tehdit etmesi ya da bu kişi veya gruplara yöneltilmesi sonucunda yaralanma, ölüm, psikolojik zarar, gelişme bozukluğu ya da yoksunluk durumunun ortaya çıkması ya da ortaya çıkma olasılığının bulunması” olarak tanımlanmaktadır. 

Sağlık çalışanları tüm dünyada şiddete maruz kalma riskiyle karşı karşıyadır. Ancak bu risk maalesef ülkemizde diğer ülkelerle kıyaslandığında çok daha yüksektir. Yapılan araştırmalara göre, örneğin, dünyada genel olarak sağlık çalışanlarının yaklaşık yüzde 10-40’ının kariyerlerinin bir noktasında şiddetin herhangi bir türüne maruz kalma olasılığı varken, ülkemizde bu oran yüzde 80’nin üzerindedir. 

Şiddetin büyük bir kısmı hastalar, hasta yakınları ve ziyaretçiler tarafından gerçekleştirilmektedir. Ayrıca sağlık çalışanları, afet ve çatışma durumlarında, kolektif veya politik şiddetin hedefi haline de gelebilmektedir. En fazla şiddet riski altında olan sağlık çalışanları arasında hekimler, hemşireler ve hasta bakımıyla doğrudan ilgilenen diğer personel, acil servis personeli ve sağlık görevlileri yer almaktadır. 

Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet kabul edilemez. Şiddet, sağlık çalışanlarının psikolojik ve fiziksel sağlığı üzerinde olumsuz bir etki yarattığı gibi, iş motivasyonunu da olumsuz etkilemektedir. Fiziksel şiddete uğradıktan sonra mesleğini bırakmaya veya yurtdışında çalışmaya karar veren sağlık çalışanlarının sayısı giderek artmaktadır. Şiddet, hekimi hasta ve hasta yakınları ile yabancılaştırmakta, sağlık hizmetlerinin kalitesini düşürmekte ve sağlık hizmeti sunumunu hastalar açısından riske atmaktadır. Şiddete uğrayan hekimlerin, sağlık hizmeti sunumu sırasında hastadan uzaklaştığını gösteren gözlemler ve araştırmalar bulunmaktadır. 

Yaşamı tehdit etme özelliği ve görülme sıklığındaki artış, sağlık alanındaki şiddeti yalnızca sağlık çalışanlarını ilgilendiren bir konu olmaktan çıkartmış, insan hakları konularının merkezine yerleştirmiş bulunmaktadır. 

Risk etmenleri 

İşyerinde şiddetle ilgili risk etmenleri çok geniş bir çerçevede ele alınabilir ve toplumlar arasındaki kültürel norm farklılıkları başta olmak üzere, çok sayıda farklılığa bağlı olarak değişiklik gösterebilir. 

İşyerinde şiddetle ilgili risk etmenlerini genel olarak bireysel ve sosyal risk etmenleri biçiminde iki kategoride incelemek olanaklıdır. Bireysel risk etmenleri; psikolojik etmenler (Gelişimsel etmenler, akıl hastalıkları ve şiddet ve suça karışma ile ilgili bireysel öyküler) ve biyolojik etmenler (Genetik özellikler, nörobiyoloji ve beyin travması, alkol ve uyuşturucu kullanımı) olarak incelenebilir. 

Sosyal risk etmenleri ise makro etmenler (Sosyoekonomik eşitsizlik, ateşli silah, alkol ve uyuşturucuya erişim, medya etkisi, kültürün diğer etkileri) ve mikro etmenler (Toplumsal cinsiyet ve ailede şiddet öyküsü ve duruma ilişkin etmenler) olarak ikiye ayrılır. 

İşyeri şiddeti ile ilgili risk etmenlerinin önemli bir bölümü işyeri dışında gerçekleşen şiddete ilişkin risk etmenleri ile benzerlik gösterir. Örneğin çocukluk çağındaki gelişim ve ailenin etkisi, işyeri şiddeti açısından da bir risk etmenidir. Bilindiği gibi aileler şiddetin öğrenilmesine büyük ölçüde katkıda bulunabilir. Bazı ailelerde şiddet dışı davranışlar bir insanlık değeri olarak çocuğa benimsetilmediği gibi, aksine şiddet içeren davranış biçimleri gündelik yaşamın bir parçası olarak gösterilebilir. Çocuklardaki saldırgan tutumlar ile ana babaların kişilik özellikleri arasında bağlantı olduğu bilinmektedir. 

Sağlık alanındaki şiddet, sağlık sistemiyle de yakından ilişkilidir. Ülkemizde olduğu gibi, özellikle acil olgularda sağlık hizmeti gereksiniminin karşılanamaması, iktidardaki politikacılar tarafından sağlık hizmetine erişim sorunlarının sorumlusu olarak sağlık çalışanlarının gösterilmesi ve hasta/hasta yakınlarının karşılanması mümkün olamayacak düzeyde yükseltilen beklentileri şiddete zemin hazırlamaktadır. Ülkemizde sağlık alanındaki şiddetin diğer ülkelere kıyasla çok daha fazla görülmesi raslantısal değildir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesine bağlı olarak kışkırtılmış bir sağlık istemi yaratılması, mevcut sağlık emek gücünün ve sağlık kuruluşlarının bu istemi karşılamasının mümkün olmaması, bu nedenle hasta/hasta yakınlarının yükseltilen beklentilerinin karşılanamaması ve iktidardaki politikacıların sağlık çalışanlarını değersizleştirmeye yönelik söylemleri ülkemizde sağlık alanındaki şiddete zemin hazırlayan etmenler arasında yer almaktadır. 

Bir diğer risk etmeni davranış normlarını da kapsayacak biçimde kültürel etmenlerdir. Genel olarak bir kültürün yönelimi ya da bir altkültür içerisinde paylaşılan inançlar davranışların sınırlarını tanımlamak açısından yardımcı olur. Bazı topluluklarda şiddet içeren davranışlar normal veya meşru olarak kabul edilebilir. Meşru olarak algılanan amaçlara ulaşmak için şiddet kullanımının kabul görmesi bazı kültürlerde geçerlidir. Örneğin evde ya da okulda spor alanında ortaya çıkan şiddet, birçok kişi tarafından itiraz edilmesi gerekmeyen bir eylem olarak algılanabilmektedir. 

Toplumsal cinsiyet eşitsizliği de işyeri şiddeti ile derin bağlara sahiptir. Toplumsal cinsiyet rolü birçok kültürde kadına karşı şiddetle ilişkili olduğu gibi, cinsel taciz ve diğer eylem, olay ve davranışların mekânı olarak işyerinin seçilmesi halinde, işyeri şiddeti ile de ilişkili olabilir. 

Kişisel özellikler de işyeri şiddeti açısından önemli bir risk etmeni olarak rol oynar. Çocukluğunda agresif bir ortamda büyüyen kişi, çalışma yaşamına atıldığında artık saldırgan davranışlara yatkın bir erişkin olabilir. Empati yapma yeteneğinden yoksun ya da dürtülerini kontrol altına alamayan kişiler şiddetle ilişkili davranışlar açısından risk oluşturabilir. Çok kuvvetli iç kontrolleri olan kişilerin düşmanca dürtüleri, şiddete neden olabilir. 

Madde bağımlılığı ve alkolün kötü kullanımı işyeri şiddeti açısından önemli birer risk etmeni olarak ele alınmalıdır. Uyuşturucu madde kullanımı, saldırgan bir kişilik yapısına sahip olanlarda dürtü kontrolünde bozukluğa yol açabilir. Ayrıca uyuşturucu madde ticareti de şiddete yol açan etmenler arasındadır. 

Psikiyatrik bazı hastalıklar işyeri şiddeti için risk etmeni olarak gösterilse bile, akıl hastalıkları ile şiddet arasında nedensel ilişki kurmak kolay değildir. Bu nedenle, işyeri şiddeti ile ilgili risk etmenleri değerlendirilirken, bilimsel bilgiye dayanmayan öngörülerden ve özellikle de kişilerin damgalanmasına yol açabilecek davranışlardan kaçınmak gerekir. 

İşyeri şiddeti açısından medyanın bir risk etmeni olarak rolü göz ardı edilmemelidir. Televizyon bazı izleyicilerde saldırgan davranışlara kapı açabilir. Video ve film izlemenin de benzer etkilerinin olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. 

Sağlık kuruluşlarında şiddetten korunma 

Acil hizmet sunulmayan ortamlarda sağlık çalışanlarına yönelik şiddeti önlemeye yönelik müdahaleler, şiddete başvuran hastaları ve yüksek riskli hasta yakınları ile ziyaretçileri daha iyi yönetmeye yönelik stratejilere; acil servislere yönelik müdahaleler ise sağlık tesislerinin fiziksel güvenliğinin sağlanmasına odaklanmalıdır. 

İşyeri şiddetinden korunma, risk etmenlerine ilişkin etkili bir yönetim ve organizasyonla birlikte üç düzeyde söz konusu olabilir: 

• Birincil koruma, şiddet ortaya çıkmadan önce alınması gereken önlemleri içerir; büyük ölçüde işin ve işyeri ortamının düzenlenmesiyle ilişkilidir. Birincil koruma sağlık çalışanlarını işyeri şiddeti ve sonuçlarına ilişkin eğitim ve bilgilendirmeyi, sorunun kapsamı ile sağlık ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini gösteren rehberlerin hazırlanmasını, işyerinin asla hoş görmeyeceği etik dışı eylemler ve ayrımcılığı içeren etik kodların belirlenmesini ve kuralların uygulanmaması halinde gündeme gelebilecek olası yaptırımları bildiren düzenlemeleri içermelidir. 

• İkincil koruma, daha çok, şiddetin ortaya çıkması halinde ivedi olarak verilmesi gereken yanıtlarla ilişkilidir; acil hizmetleri, tıbbi tedaviyi ve söz konusu eylem, olay ya da davranış ile ilgili bilgi edinmeyi kapsar. İkincil koruma şiddete maruz kalan bir sağlık çalışanının, kendisini işyeri şiddetine uğramış bir kişi olarak düşünebilecek başka bir çalışan ya da işyeri dışında bir kişi tarafından dinlenmesi, derdine ortak olunması yaklaşımına yönelik bir sırdaşlık da içerir. Kişinin yaşadığı olayın doğru tanınması esastır, çünkü sıklıkla fiziksel saldırı dışındaki şiddet inkâr edilme veya yok sayılma eğilimindedir. Bu sırdaşlık aynı zamanda kendi deneyimini açıklamak, kişiyi işyeri şiddetinden uzaklaştırmak için bir girişime izin verir. 

• Üçüncül koruma, şiddetin orta ve uzun dönemde yol açabileceği olumsuz sonuçları ve sakatlıkları gidermeye, azaltmaya yönelik olarak uzun dönem bakım, esenlendirme ve yeniden işe/topluma kazandırma çabalarıyla ilişkilidir. Üçüncül koruma işyeri şiddetinin çalışanlar için ciddi sonuçlar doğurmasını önlemeye yöneliktir ve üçüncül koruma önlemleri çalışanların sağlığını ve onurlarını geri kazanmalarına yardımcı olabilir. 

Sağlıkta şiddetten korunma önlemleri tartışılırken, işyeri çevresine ilişkin değişkenlerin etkisi göz ardı edilmemelidir. Sağlık kuruluşunun ekonomik iklimi, istihdam dinamikleri, çalışanların katılımına açık saydam bir karar verme süreci gibi etmenler sağlık alanında şiddeti etkileyen etmenler içerisinde yer alabilir. Sağlık kuruluşunun kendisi de kötü hava kalitesi, yüksek gürültü düzeyi, kalabalık ortamda çalışma, kötü aydınlatma, düşük ya da yüksek sıcaklık, yüksek nem ve vardiyalı çalışma gibi etmenlerin varlığıyla birlikte stres düzeyini ve saldırganlığı artırabilir. 

Sağlık hizmeti sunulması sırasında şiddet riskinin ortadan kaldırılmasına dönük yüksek düzeyde kontrol uygulanması esastır. Bu konuda hizmet sunulan mekânların tasarımı, eşyalar, mobilyalar ve erişim sınırlamaları gibi “çevre tasarımı sayesinde suç önleme” yaklaşımı özellikle acil servislerde büyük önem taşımaktadır. 

Herhangi bir kapsamlı şiddeti önleme stratejisi, şiddetle ilgili riskleri kontrol altına alabilmek için organizasyonel ve yönetimsel öğeleri de gerektirir. Dolayısıyla risk yönetiminde temel adım çalışanlar, hastalar, hasta yakınları ve ziyaretçiler için açıkça tanımlanmış bir “şiddete sıfır tolerans” politikasına hem Sağlık Bakanlığı hem de sağlık kuruluşunun en üst düzey yöneticisi tarafından samimi bir bağlılığın ortaya konmasıdır. 

Diğer temel stratejiler; düzenli şiddet açığı denetimlerini içeren bir risk tanımlama süreci, tehdit ve olayların resmî olarak raporlanmasını teşvik, yüksek riskli faillerin dosyalarını işaretleme, yüksek risk içeren (semptomlar, tanı ve davranışlar da dahil) durumların belirlenmesi ve işyerine/işe özgü risk etmenlerine yönelik girişimlerin yaygın bir biçimde uygulanmasını kapsamalıdır. Bir başka deyişle, sağlık alanında şiddeti önleme stratejileri çok yönlüdür ve risk yönetimi ilkelerinin sağlık kuruluşu çapında uygulanmasını gerektirir. 

Sağlıkta şiddetin önlenmesi için Sağlıkta Dönüşüm Programından vazgeçilmeli; sağlık çalışanlarının saygınlığını yok sayan, sağlık çalışanlarını itibarsızlaştırıcı ve hınç yüklü söylemleri besleyen yaklaşımlara son verilmelidir. Sağlık sektöründe yaşanan şiddetin, toplumun genelinde artış gösteren şiddet eğiliminin bir yansıması olduğunu unutmadan, topluma adeta yerleştirilmek istenen ve kasıtlı biçimde hoş görülen düşmanlaştırma, aşağılama ve hedef gösterme söylem ve alışkanlıkları ortadan kaldırılmalıdır. 

Hükümete ek olarak, sendikalar, meslek örgütleri, sağlık çalışanları, işçi sağlığı ve iş güvenliği çalışanları, ruh sağlığı ve halk sağlığı toplulukları ve güvenlik güçleri, sağlıkta şiddetin önlenmesine ilişkin stratejilerin geliştirilmesi, teşvik edilmesi ve uygulanmasında önemli roller üstlenebilir. 

Kamucu, eşit, ücretsiz ve nitelikli bir sağlık sistemi sağlıkta şiddeti azaltmanın temel yaklaşımı olmalıdır.