Psikiyatrik tanı ve tedavi ekip işi
Ruhsal bir bozukluğun ya da hastalığın tanı ve tedavisi büyük önem taşıyor. Uzmanlar ‘ekip’ kavramının bu noktada güçlendirilmesi gerektiğini kaydediyor: Psikiyatrik tedaviler bir ekip işidir. Bu ekipte birçok ruh sağlığı profesyoneli bulunmalı. Sağlık alanındaki yetkinliklerin güçlendirilmesini hedeflemeliyiz.
HAZIRLAYAN: Hande Gazey-Pınar Yüksek
Bir insan hakkı olan ruh sağlığı, piyasa ekonomisinin pazarı olarak şekillenerek giderek tüketim nesnesine dönüşmüş durumda. Bilimsel etkinliği kanıtlanmamış uygulamalar umut tacirleri tarafından halka pazarlanıyor. Ancak kişide ruhsal bir bozukluk veya hastalık varsa bunun tanısı ve doğru tedavisi hayati önem taşıyor.
“Türkiye’nin Ruh Sağlığı Sorunları” yazı dizisinin ikinci gününde ruh sağlığının bozulduğuna, bir ruhsal bozukluk ya da hastalığın varlığına kimin karar verebileceğini, tanı ve tedavi süreçlerini yürütme yetisine sahip olmanın koşullarını konuştuk.
Tedavinin izlenmesi şart Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD) Merkez Yönetim Kurulu:
Ruh sağlığının bozulması, ruhsal zorlanma ile hastalık arasında geniş bir yelpazeden oluştuğu için duruma ve bulunulan yere göre değişmektedir. Aldıkları eğitim nedeniyle ruhsal bozulmanın ipuçlarını ruh sağlığı meslek mensupları anlayabilir. Okulda psikolojik danışman ve rehber, ceza infaz kurumunda psikolog, birinci basamakta aile hekimi gibi… Ama ruhsal bozulmanın hastalık boyutunda olup olmadığı şüphesi varsa, bunu diğer tüm hastalıklarda tanı konulması sadece hekimlerce yapıldığı gibi, psikiyatri uzmanları değerlendirebilir. Yani ruhsal hastalıkların tanısını uzmanlık alanları olduğu için sadece psikiyatri uzmanları koyabilir. Psikiyatri uzmanları ruhsal bozuklukla ilişkili olabilecek bedensel değerlendirmeyi de, etkili olabilecek kişisel, sosyal etkenlerin değerlendirmesi yapabilmek üzere eğitim almış, birbirine benzer görünüme sahip tablolar arasında ayrım yapabilecek yetkinliktedir. Dolayısıyla uygun tanıya uygun tedavi yöntemini de belirleme yetkisi ve yetkinliği psikiyatri uzmanındadır. Psikiyatri uzmanları eğitimleri sırasında ilaçla tedavinin yanı sıra diğer bazı ileri bedensel tedavi girişimleri ve psikoterapi eğitimi alırlar. Sıklıkla aynı hastaya bu tedavi seçenekleri birlikte ya da ardışık uygulamaları gerekebilir. Tüm bu tedavilerin uygulanması ve diğerpsikososyal müdahalelerde psikiyatri uzmanı gerektiğinde diğer ruh sağlığı meslek mensupları ile birlikte çalışarak bireyi sağlığına kavuşturur. Tanı konulması ve uygun tedavi seçimi hekimin yetkinlik alanıdır, ancak bu işlemler hekime hastasına ve mesleğine karşı bir sorumluluk da yükler. Tanı ve tedavi hemen hiçbir zaman ilk değerlendirmeyle sınırlı kalmaz; uzunlamasına bir izlemi, bu süreçte belirebilecek olumsuzluklar konusunda takip planlanmasını veönlem alınmasını gerekli kılar. Dolayısıyla psikiyatri hekiminin sorumluluğu tanının konup tedavinin belirlenmesiyle sona ermez, tedavi uygulanması süresince de devam eder.
Tanı ve tedavi süreciyle ilgili yetki ve yetkinlik yasalar ve eğitimle belirlenmiştir. Ülkemizdeki mevzuatlara göre psikiyatri uzmanının yönlendirmesiyle klinik psikolog, psikolog, hemşire ve sosyal hizmet uzmanları kendi görev tanımlarındaki ve aldıkları eğitimlere göre tedavi uygulamaları ve psikososyal müdahalelerde yer alır. Hastalık dışı ruhsal zorlanmalarda klinik psikologlar eğitimini aldığı psikoterapiyi uygulayabilirler.
Yetkinliklerin daraltılması doğru değil
Türk Psikologlar Derneği(TPD) Yönetim Kurulu Üyesi Psk. Ercan Başal:
Bu konuda karar verecek, tanı ve tedavi sürecini yürütecek olan elbette ruh sağlığı uzmanları olmalıdır. Ülkemizde ruh sağlığı alanındaki meslek profesyonellerinin çalışma alanları, yetki ve sorumluluklarını belirleyen temel metinler ‘1219 Sayılı Tababet kanunu’ ve ‘Sağlık Bakanlığı Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik’tir.
Mevcut yasa ve yönetmeliklere göre ‘hastalık’ olarak tanımlanan psikolojik sorunlarda tanı ve tedavi yetki ve sorumluluğu psikiyatri uzmanı hekimlere verilmiştir. Psikiyatrist ünvanı alma koşulu ise 6 yıllık tıp eğitimi ardından 4 yıllık uzmanlık eğitimini tamamlamaktır. Hastalık olarak tanımlanmayan psikolojik sorunlarda ise ilgili uzman hekimin teşhisine ve tedavi için yönlendirmesine bağlı olmadan psikoterapötik müdahalelerde bulunma yetki ve sorumluluğu klinik psikologlara aittir. Yürürlükteki mevzuata göre psikoloji veya PDR lisans mezunu olup klinik psikoloji alanında yüksek lisans derecesi alanlar ile (b) diğer lisans programlarından mezun olup klinik psikoloji alanında hem yüksek lisans hem de doktora derecesini (iki düzeyi eksiksiz) alanlar “klinik psikolog” unvanı kullanabilir.
TPD olarak, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerde psikologların ve klinik psikologların bağımsız bir meslek grubu olarak tanımlanmamış olmasını ve de eğitim gördükleri alanlarda yapabilecekleri uygulamalar konusunda uygulama yetkilerinin daraltılmış olmasını uygun bulmuyor, bu sorunu giderecek, meslek ve görev tanım tanımlarını düzenleyecek ve sınırları belirginleştirecek bir meslek yasası için girişimlerimizi sürdürüyoruz.
Tanı için birden çok faktör etkili
Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği (SHUDER) Yönetim Kurulu Üyesi Fatma Tokmak Yüksel:
Ruhsal bozukluk ve hastalıklarda tanı, uluslararası tanı kriterlerine (DSM ve ICD) göre psikiyatri hekimi tarafından konulmaktadır. Ancak ruhsal hastalıkların tanısında laboratuvar ve görüntüleme gibi olanaklar diğer uzmanlık alanlarına göre oldukça sınırlıdır. Hekim tanı koyarken birey ve yakınlarından aldığı hastalık öyküsü, gözlem ve süreç içindeki izleme bulgularına göre hareket eder. Tanı koymayı kolaylaştıracak süreçler ekip çalışması çerçevesinde psikolog ve sosyal hizmet uzmanından gelen verilerle güçlendirilmelidir. Psikoloğun yapacağı görüşme ve psikolojik testler, sosyal hizmet uzmanının ev, işyeri, okulve benzeri ziyaretleri sonucunda düzenlediği“sosyal inceleme raporu” ve aile görüşmeleri tanıyı güçlendirecek verilerdir.
Ruh sağlığı alanında tedavi de tamamen disiplinler arası yaklaşım ve ekip çalışmasıylamümkündür.Uzun ve bazen yaşam boyu sürecek ilaç tedavisi kadar psikoterapi, psikoeğitim, psikososyalmüdahele ve rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır.
Ruh sağlığı hizmetlerinin sunumunda 5 farklı yaklaşım; ilaç ve tedavi temelli yaklaşımlar,sosyal becerileri artırmaya yönelik yaklaşımlar,ihtiyaç temelli yaklaşımlar,sosyal yeti yitimi yaklaşımı ve afetlerde ruh sağlığı ve travmaya sosyal yaklaşımdır.
Ekip kavramı güçlendirilmeli
Cinsel Eğitim Tedavi Ve Araştırma Derneği (CETAD) Başkanı Prof. Dr. Ejder Yıldırım:
Ruhsal sağlık ile ilgili bir ok meslek olsa da ruh sağlığına ilişkin hastalık ya da ruhsal sağlığı etkileyen durumların tanı ve tedavisi doğrudan psikiyatrinin yetkisinde olan bir durumdur. Psikiyatri derken erişkin ya da çocuk ergen olsun her ikisini de kendi yetki alanlarında kastettiğimi belirtmek isterim. Bu yetki tanı sürecinde ve tedavi kararı verme aşamasında paylaşılmaz ancak tedavi uygulamalarında bazı basamaklarda çeşitli meslekler ile paylaşılır ya da ortak sürdürülür. Örneğin klinik psikoloji eğitimi almış bir psikolog ya da psikiyatri hemşiresi bu tedavide bazı uygulamaların sürdürülmesinde katkı sunar, bazı uygulamalarda ise bir ekip üyesi olarak psikiyatri gözetmenliğinde doğrudan sürecin aktörü olabilir. Ruhsal tanı koymada ve tedavide erişkin psikiyatristi yokken çocuk ergen psikiyatristi yetkilidir ya da tersi olurken acil durumlarda ve psikiyatri uzmanının olmadığı hallerde başta nöroloji uzmanları olmak üzere diğer hekimler karşılaşma durumlarına göre yetkili ve sorumlu olurlar. Tanı süreci tek bir branşın uhdesinde olmakla birlikte zamanında ve gerekli hallerde diğer branşlardan konsültasyonu ve birlikte hareketi zorunlu kılar. Tedavi sürecinde ise klinik psikoloji ve psikiyatri hemşireliği yanında birinci basamak hekimler de karar verici olarak olmasa da sürdürücü olarak görev alırlar. Soruda “kim olmalı” derken tek bir kimliğe atıf olsa da psikiyatrik tedaviler çoğu zaman tek bir kişi ya da mesleğin sürdüremeyeceği kadar yoğun ve kapsamlıdır. Türkiye’de en az bilinen ve çalışma yaşamımızın içinde bir türlü var edemediğimiz ekip kavramını tam da burada güçlendirmemiz ve var etmemiz gerekir. Çünkü psikiyatrik tedaviler içinde özellikle koruyucu ve güçlendirici tedaviler bir ekip işidir, bu ekipte birçok ruh sağlığı mesleği ve profesyoneli bulunmalıdır.
Tedaviye ilişkin bilimsel karar tıbbidir
Öğretim Üyesi-Psikiyatr Prof. Dr. Mustafa Sercan:
Ruh sağlığının bozulması duygu, düşünce, davranış değişiklikleriyle kişinin kendisi ve/veya yakınlarının çevresinin gözlemi ile fark edilir. Ancak bu değişikliklerin bir bozukluğa bağlı olup olmadığı, bozukluğun ne olduğunun belirlenmesi yani tanı süreci tümüyle tıbbidir. Tanı sürecinde uygulanan psikolojik testlerin de yeri tıbbi değerlendirme içinde yer alır. Kişinin tanısı tıbben belirlendikten sonra bozukluğun ya da belirtilerinin giderilmesinde uygulanacak tedavilere ilişkin son karar hasta ya da hasta yakınlarında olmakla birlikte verilecek bilimsel karar da tıbbidir. Tıpkı bedensel sağlık sorunlarında olduğu gibi. Ruhsal sorunların düzeltilmesinde uygulanan iki temel yol vardır. Bedene müdahale ile yapılan tedaviler. Bu grup müdahale ile yalnızca hekimler yetkilidir. İkinci grup müdahale de kişiye uygulanacak ruhsal müdahale yöntemleridir. Bu ikinci grup müdahaleyi uygulamaya evrensel standartta psikoterapi eğitimi olan ruh hekimleri ve psikologlar uygulayabilir.
Ruh sağlığı sorunlarının tamamı tıbbi nitelikte değildir. Dolayısıyla tanı sürecini sonunda varılan noktada kişinin sorunu eğitimden sosyal ilişkilere geniş bir çerçevedeki aksamalardan kaynaklanıyor olabilir. O durumda da yine müdahale için mesleki eğitimi olan ilgili meslek üyelerinin müdahale yetkisi olduğu söylenebilir.
Tedavi bilimsel kanıtlara dayanmalı
Ruh Sağlığı Uzmanı, PsikoterapistProf. Dr. Şahika Yüksel:
Bir kişi kendisini çaresiz, kaygılı hissettiğinde bunların geçmesi için destek istemesi yerinde bir taleptir. Bir ruh sağlığı uzmanına gittiğinde uzman önce bu zorlukların şiddetini, sıklığını, yaşamını etkileme derecesini öğrenir kişiyi dinler ve bütün olarak değerlendirir. Sonra bir tanı koyar. Ruhsal hastalıkların tedavileriyle ilgili rehberler var. Bu rehberler yeni bilimsel kanıtların ışığında yenilenir bilimsel kanıtlara dayanır. Tanısı konan duruma ve o kişiye uygun ulaşılabilen tedavi önerilir ve anlaşarak tedaviye başlanır.
Bir tedavi yönteminin veya ilacın, etkin olduğunu söylemek için çift kör, kontrol gruplu çalışmalar yapılıyor. Etkin madde veya tedavi yöntemi kullanılan grubun etkisi plasebodan daha yüksek ise kullanılıyor. Sadece plasebo etkisi varsa, o ilaca yararlı demiyoruz. Bunlar tıp fakültesinde ve mezuniyet sonrası eğitimlerde öğreniliyor.
Yetkinlikler güçlendirilmeli
Psikiyatrist Prof. Dr. Yankı Yazgan:
Kestirme cevap, yasaların çerçevesinde; yetki sorumlulukla birlikte geliyor. Sorumluluğu bir sorun ya da istenmeyen durum olduğunda kimin hesap vereceği, açıklama yapacağı olarak kristalize edersek, şu anda hekimlerin üzerinde olan bir sorumluluk var.
Ama soruyu bir kez daha sorayım, ruh sağlığının bozulduğuna kim karar verir? Öncelikle ruh sağlığı bozulan kişinin bu konuda bir karar verici olmasını önemli bulduğumu söyleyeyim. Ruh sağlığının bozuluyor olduğunu anlamak, ruh sağlığını koruyucu hizmetlerin birinci aşamasının hedefi olmalı, ve insanlara kazandırmamız gereken bir farkındalık becerisi olmalı. Ruh sağlığının bozulduğunu bireylerin kendilerinin hissetmesi, bu durumu adlandırmakta zorlanmaması, ne olup bittiğini fark etmesi ve bunun için bir yardım arayışına girmesi. Ruh sağlığı sorunlarının tanı ve tedavisiyle ilgili meselelerin başında ne olduğunun farkına varmamak, çok geç varmak geliyor. Gereksiz acı ve sıkıntı, iş, eş ve fırsat kayıpları, intiharlar, çocukların gelişim fırsatlarının kaçırılması gibi sonuçların önüne geçmek için herkesin sağlığının bozulduğunu fark edebilecek bilinci kazanmasına ihtiyaç var.
Ruh sağlığındaki bozulma kendimizi değerlendirmemizi de etkilediği için, özellikle çocuklar ve gençlerdeki bozukluklarda çevrenin (örneğin, anne ve babanın, öğretmenin), yetişkinlerdeki ağır bozukluklarda yakınların durumu erkence fark edebilmelerine gerek var. Zira ruh sağlığınız bozulduğunda bazen bunu fark etmediğiniz gibi, fark etseniz de genellikle yardımın mümkün olmadığı inancıyla durumu yadsıyor, yok sayıyorsunuz. Örneğin, karamsarlık ve umutsuzluk ya da toplumsal hayatta tutukluk gibi belki yıllardır sizinle olan ve değişmezliğine inandığınız durumun bir problem olduğunun adını koymak, bir anlamda “tanı” koymak.
O nedenle ruh sağlığının bozulduğunun anlaşılması, fark edilmesi ilk adım. Herkesin bu noktada olması gerekir, ancak, tanının teyidi problemin niteliğine göre genişleyip daralan bir ekibin görevidir. Bu ekipte hekim/psikiyatr dışında birçok ruh sağlığı çalışanı yer alır.
Bozulan ruhsal durumun ne tür bir bozukluk olduğunu, kişinin yaşamındaki etkilerini, hangi kaynaklarla bedensel fonksiyonlardaki bozulma, dış etkenlerin katkısı gibi etkenleri ayrıştırmak, biyopsikososyal bir varlık olan insanın ruh sağlığını değerlendirmesi bilinen en kapsamlı şekilde tıbbi metodolojiyle yapılmakta. Tıp eğitimi almış psikiyatrlar veya çocuk psikiyatrları kapsamlı tanı ve ayırıcı tanı konusunda uygun bilgiye ve bakışa sahipler. O şekilde tıp fakültesinin ilk günündenbaşlayarak bir zihin modeli içinde yetiştiriliyorlar. Diğer yandan tanısal özelliklerin anlaşılması, fark edilmesi gibi konularda başta psikologlar ve hemşireler olmak üzere ruh sağlığı alanındaki diğer profesyonellerin bilgi düzeylerinin daha az olduğu anlamına gelmiyor bu. Ancak yetişme süreci içerisinde hem yetişme biçimi, bu konuyu kavramak için gereken alt yapı bilgisinin oluşturulması anlamında, hem de bu bilginin kullanımı, pratiğe uygulanması konusunda lise sonrasında tümüyle klinik uygulama içinde geçen on bir yıllık bir sürecin sağladığı bir usta-çırak tezgahından geçtikleri için bu konudaki “yetkili” durumundalar. Bu durumun diğer mesleklerinin konudaki yerini etkilemesi konusunda tartışmalar olduğunun farkındayım, tartışmalar sonunda varılan noktaların yetkin ruh sağlığı çalışanlarının değişik yetkilerle ve sorumluluklarla donatılmasını getireceğini umuyorum. Yetkili olmayı bir “başrolde olma” meselesi gibi görmek, disiplinler arası işbirliği ve hastanın yararı açısından zorluk yaratıyor.
Yetkinin bir önkoşulu olan yetkinliği esas almalı, sağlık alanındaki yetkinliklerin güçlendirilmesini hedeflemeliyiz. Örneğin, psikiyatr olmayan hekimlerin hangi tanıları koyabileceği konusu. Depresyon tanısının ve hafif-orta tipteki depresyonun ilk tedavisinin psikiyatr olmayan özellikle birinci basamaktaki hekimler tarafından yapılması gibi 1970lere dayanan bir eğitim ve gelişim işbirliğine dayalı. Ya da, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ya da otizm gibi problemlerin tanı ve tedavisine giden yolda birinci basamak hekimleri, okul psikolojik danışmanları, öğretmenler ya da okul hekimleri tarafından bu şüphenin oluşturulmasıyla başlayan, tanının kesinleştirilmesi dışında tedavinin takibi gibi evrelerde çok meslek grubunun katılımına ihtiyaç olduğunu görüyoruz.
Mesleki sınırların varlığı olsun, yetkilerin kimde olacağı olsun bütün bu hassasiyet gösterilen tartışmaların bir alan paylaşımını ya da meslek gruplarının iş güvenliğini gözeterek değil sağlığı bozulan kişinin en iyi ve kapsamlı hizmeti nasıl, kimden ya da kimlerden alacağını belirlemek üzere yapılması önemli.
***
DİPNOT 1: Tartışmanın yazı dizisi ile sınırlı kalmaması için açık foruma dönüştürmek, ruh sağlığı alanında
hizmet verenleri bu tartışmaya katkı yapmak üzere davet ediyoruz. Konuyla ilgili görüşlerinizi pinaryuksek@birgun.net adresine e-posta olarak gönderebilirsiniz.
***
DİPNOT 2:
Türkiye Ruh Sağlığı Tartışması kapsamında, toplumda ruhsal sıkıntı ve sorunlarda yardım alma süreçlerindeki yönelimlere ilişkin ankete katkınızı bekliyoruz. Anketimiz kimlik ve iletişim bilgilerinizi içermemekte; sadece süreçlere yönelik genel eğilime ilişkin bir örnek sağlamak için katkınızı istemektedir. Anket linki: