Salgın özele yaradı

Hazırlayanlar: Dr. Ergün Demir-Dr. Güray Kılıç

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sağlık hizmetlerini finanse eden esas kurumdur. Kurum, genel sağlık sigortası (GSS) kapsamındaki sigortalılara ve hak sahiplerine sunulan sağlık hizmetlerini kamu-özel ayrımı yapmaksızın tüm sağlık hizmet sunucularından (kamu-özel-üniversite sağlık hizmet sunucuları, eczaneler ve optisyenler) protokol ve sözleşmeler yoluyla satın almakta; GSS fon gelirlerden de sağlık hizmet sunucularına sundukları hizmet karşılığı olarak ödeme yapmaktadır. Sözleşme yapmayan sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmetlerinin bedelleri ise acil sağlık hizmetleri dışında SGK tarafından karşılanmamaktadır.

Tedavi ve ilaç giderleri, çalışanların (4/a,4/b,4/c) ve işverenlerin ödedikleri GSS primleri, vatandaşların verdiği vergilerden oluşan devlet katkısı ve vatandaşlardan alınan tedavi katılım paylarının oluşturduğu GSS fon gelirlerinden ödenmektedir. Tedavi ve ilaç harcamaları bakanların/siyasetçilerin cebinde çıkmamaktadır.

Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, teşhis ve tedavi yöntemlerini, ödeme usul ve esaslarını belirlemeye Sağlık Bakanlığı’nın da görüşünü alarak sadece Sosyal Güvenlik Kurumu yetkilidir.

COVID-19’da Tanı ve Tedaviye Erişimin Finansmanı ve Artan Cepten Sağlık Harcamaları

Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yapılan değişiklikler ile genel sağlık sigortalıve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için COVID-19 hastalığının tanı ve tedavisi için yapılacak her türlü işlem/girişim/tetkik, tomografi, PCR ve antijen-antikor test ücretleri Kurum’la sözleşmeli tüm kamu sağlık tesisleri ile özel sağlık kuruluşlarında SGK tarafından karşılanır hale gelmiştir.

Bu mevzuat değişikliklerine rağmen pandemi döneminde vatandaşların cepten sağlık harcamalarının artışının iki önemli nedeni vardır: İlki salgınla birlikte kamu hastanelerinin neredeyse tamamının pandemi hastanesi ilan edilmesiyle ilgilidir. Bu ilan sonrası bu kurumlarda zorunlu olmayan (elektif) başvurular, girişimler ertelenmiştir. Ancak özellikle riskli gruplara yönelik sağlık hizmetlerine erişimde bir planlama da yapılmamıştır.Bu durumda yaşlı hastalar, gebeler, hematoloji-onkoloji hastaları, kronik hastalığı (kalp, şeker, hipertansiyon, böbrek, KOAH vb.) olanlar ve ameliyat olması gerekenler özel sağlık kuruluşlarına yönelmek durumunda kalmışlardır. Bu durumu fırsat olarak gören birçok özel hastane ve sağlık kuruluşu kayıt dışı olarak her türlü tıbbi işlem için SUT bedellerinin %200 ve ötesinde ücret talep etmişlerdir. Ayrıca pandemiyle birlikte diş hekimleri filyasyon ekiplerinde görevlendirilince kamu ağız ve diş sağlığı hizmetleri aksamış, ağız ve diş sağlığı sorunu yaşayan vatandaşlar da zorunlu olarak özel diş hekimliği merkezlerine başvurmuştur. Bu durum da cepten sağlık harcamalarını artmasına katkı sağlamıştır.

Cepten harcamaları arttıran diğer bir neden ise COVID-19’a yönelik olarak tanı testleri ve hastane tedavi giderlerine maske, yüz siperliği, hijyen malzemesi, ateş ölçer gibi kişisel koruyucu malzemelerin ücretlerinin eklenmesidir. 4 Ocak 2021 tarihinde Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) tarafından yayımlanan Aralık 2020 Tüketici Fiyat Endeksi’nde de görüleceği üzere hane halkı harcamalarındaki en önemli artışlardan biri % 16,67 oranıyla sağlık alanında gerçekleşmiştir.

Vatandaştan gelen tepkiyi azaltmak ve algıyı yönetmek için önceki dönem Hazine ve Maliye Bakanı “Vatandaşlarına ücretsiz sağlık/ücretsiz tedavi imkânı sunan nadir ülkelerden biriyiz!” tweetiniatmış olsa da,Sağlık Bakanı “COVID-19 tanı ve tedavi sürecinde kamu ya da özel hiçbir sağlık kuruluşunun ücret talep edemeyeceğini’’ sık sık ifade etse de yukarıda aktarıldığı gibi gerçekler farklı yaşanmıştır.

Pandemi sürecinde yapılan SUT değişiklikleri

Özel ve kamu sağlık kuruluşlarında COVID-19 olası/kesin tanılı hastaların yoğun bakım sürecinden önce ve sonra serviste yatış sürecinde yapılacak hertürlü işlem/girişim/tetkik/tahlil için ilave ücret ve pandemi tedavisine yönelik ilaçlar için salgın başlangıcında yapılmayan SUT düzenlemeleri ancak 4 ve 9 Nisan ile 9 Mayıs 2020 tarihlerinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirildi.

Söz konusu tarihlerde yapılan SUT değişiklikleri ile; COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçların yoğun bakım paket fiyatından ayrı olarak faturalandırılması, servis ve yoğun bakımlarda yatan hastalarda mevcut SUT fiyatına ilaveten “pandemi bakım hizmeti” adıyla yeni bir hizmet tanımlanmak suretiyle ek bir ücret ödenmesi, immün plazma tedarik ve uygulama işleminin ödeme kapsamına alınması, pandemi olgularına yönelik tanı ve tedavilerin acil hal kapsamına alınarak tanı - tedavilerinden ilave ücret alınmaması, Sağlık Bakanlığı tarafından pandemi süresince hastanelerce temin edileceği bildirilen pandemi tedavisine yönelik ilaçların ve hastalığın tanı ve tedavisinde kullanılan PCR ve antikor testlerinin ödeme kapsamına alınması sağlanmış oldu.

Kişisel koruyucu donanım sağlanması: “AKP’nin maske ile imtihanı”

Maske başta olmak üzere kişisel koruyucu donanımın pandemi ile mücadelede öneminin anlaşılması üzerine maske temini önemli bir hal aldı. Maske macerası 4 Nisan 2020 tarihinde Ticaret Bakanı Ruhsar Pekcan’ın “Devlet, halkın ulaşabilir olduğu noktalarda maske satacak” açıklaması ile başladı. Ancak gelen eleştiriler üzerine iki gün sonra, 6 Nisan’da, AKP Genel Başkanı ve Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan, “Kesinlikle para ile maske satışı yasaktır. Salgın bitene kadar vatandaşlarımızın tamamına yetecek maske stokumuz ve üretim planlamalarımız vardır. Ücretsiz şekilde maske ulaştırmaya kararlıyız” diyerek maske konusundaki net ve kararlı devlet tutumunu en yetkili ağız olarak bildirdi. İlerleyen günlerde vaat edilen ücretsiz maske sağlanmasına ilişkin sorunlar çözülemedi, tedarikte ve dağıtımda yaşanan organizasyonsuzluk devam etti. Vatandaşlar SMS ile eczane arasında mekik dokumak zorunda kaldı. Maskeler ise PTT, e-Devlet, USHAŞ, SMS, Eczane, Hayat Eve Sığar, Devlet Malzeme Ofisi arasında dolaştırıldı ama bir türlü vatandaşlara ulaştırılamadı. Sorunu çözmek amacıyla 13 Nisan 2020’de 2399 sayılı Cumhurbaşkanı kararı ile, “Sağlık Bakanlığınca temin edilerek dağıtımı yapılacak olan korunmaya yönelik kullanımı tavsiye edilen her türlü kişisel koruyucu ekipman ücretsiz verilecektir” hükmü getirildi. Ama sorun yine çözülemedi. Nihayetinde 5 Mayıs’ta, “maske ücretsiz dağıtılacak” demecinden 29 gün sonra, Cumhurbaşkanı Erdoğan Ulus’a sesleniş konuşmasında, “Bugüne kadar piyasada satışına izin vermediğimiz cerrahi maske ve bez maske satışına halkımızın kolayca ulaşabileceği yerlerde izin vermeyi planlıyoruz. Bir üst fiyat belirleyeceğiz.” diyerek maske satışına izin veren açıklamayı yaptı. “ABD ve İngiltere’ye ücretsiz maske desteği yapıyoruz” diye propaganda yapılırken, siyasi iktidar kendi yurttaşına yaklaşık iki ay içerisinde 6 kez yöntem değiştirerek nihayetinde maske satmayı becerebilen bir başarı destanı yazdı.

COVID-19,Yoğun Bakım ve Özel Hastaneler

Türkiye’de yoğun bakım yatak sayılarında özel sektör ağırlıklı yer kaplamaktadır. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2019 Haber Bülteni’ne göre toplam yoğun bakım yatak sayısı 39.955 olup bunun %43,5’u Sağlık Bakanlığı, %41’i özel hastaneler ve %15,5’i üniversite hastanelerinde yer almaktadır. Bununla birlikte COVID-19 pandemisinde esas olarak erişkin yoğun bakım yataklarına ihtiyaç olup erişkin yoğun bakım yatağı toplam sayısı ise 25.364’tür. Erişkin yoğun bakım yatağının da %35,7’si de özel hastanelerdedir. Kamu dışı bu yoğunlaşmanın dışında yoğun bakım servislerinde nitelikli ve yeterli sayıda sağlık insan gücü istihdamının olmaması da bir handikaptır.

Öte yandan pandemi süresince özel hastaneler, yoğun bakım hizmetinin ertelenmezliği ilkesinden de yararlanarak ağırlıkla ücret ödeyebilecek COVID-19 hastalarına yoğun bakım hizmeti sunmayı tercih etmişlerdir.

Oysa yapılması gereken şuydu; COVID-19 hastalarının yoğun bakımından kaçınan, yasal olmamasına rağmen ilave ücret alan ve böylece salgını fırsata çevirmeye çalışan özel hastanelere Sağlık Bakanlığı tarafından el konulması ve hastalara kamu eliyle hizmet verilmesinin sağlanmasıydı.

PCR testi için vatandaşa IBAN numarası verildi.

Pandemi sürecinde Almanya başta olmak üzere Avrupa Birliği ülkeleri, Türkiye’den gelenlerden 48-72 saat öncesine ait COVID-19 PCR testi istemesi üzerine normalde ücretsiz olan bu test için Sağlık Bakanlığı Haziran ayında yurttaşlara IBAN (TR70 0001 2009 4520 0005 0000 41) numarası verdi ve test başına 110 TL yatırmalarını istedi. Daha sonra Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu tarafından Ağustos ayında yayımlanan duyuruyla COVID-19 PCR test bedeli 220 TL olarak “güncellendi”. Ayrıca bu rakamın üzerine COVID-19 (SARS-CoV-2) izolasyonu işlem bedeli de 30 TL eklenerek fiyat 250 TL’ye çıkarıldı.

Böylelikle “Yurtdışına çıkışta ve kişilerin talepleri üzerine yapılacak olan COVID-19 RT PCR testleri’’ başlığı altında, kelime oyunu yapılarak, test için kamu sağlık kurumlarında vatandaşlardan 250 TL test ücreti tahsil edilmeye başlandı. Özel sağlık kurumlarında ise açılan bu yoldan gidilerek PCR test ücreti olarak ne tutturulursa alındı. Oysa, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için istenen COVID-19 testlerinin ücreti tüm kamu sağlık tesisleri ve özel sağlık kuruluşlarına zaten SGK tarafından ödenmekteydi. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı’nın GSS kapsamında olan kişilerden IBAN numarası üzerinden test ücreti talep etmesi en hafif deyimiyle aynı işlem için “mükerrer”di.

Öte yandan kamuoyunda günlerce COVID-19 test ücreti tartışması sürdü. Ancak tartışma, yanlış bir biçimde, ilgili mevzuat hükümleri yok sayılarak, PCR testinin zaten ücretli olduğu ve bunun tavanı olan 250 TL’yi geçmemesi gerektiği algısı üzerinden yürütüldü. Kamuoyu maalesef bu tür tartışmalarla oyalanarak sorunun özü gözden kaçırıldı. Oysa mevcut mevzuata göre COVID-19 test ücreti, ancak ülkemizde geçerli herhangi bir sosyal güvencesi veya sağlık hizmetlerinden yararlanmada muafiyet kararı bulunmayan yabancı uyruklu kişilerden ve GSS kapsamında olduğu halde sağlık hizmet bedelini kendisinin ödeyeceğini beyan eden kişilerden alınabilirdi. Kamu veya özel hiçbir hastane ya da sağlık kuruluşu, COVID-19 testleri için; 9.4.2020 ve 9.5.2020 tarihli Sağlık Uygulama Tebliği’nde değişiklik yapılmasına dair tebliğ hükümlerine göre genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ve 13.04.2020 tarihli ve 2399 Sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile hiçbir vatandaştan pandemi süresince yasal olarak ücret alamazdı, almamalıydı ama aldı!

PCR Test Borsası

Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD) internet sayfasında, 26 Ağustos 2020 tarihinde, “PCR Testi Veri Girişleri Hakkında Önemli Duyuru” başlığıyla şu yazıyayımlandı:

“Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından gönderilen yazıda, COVID-19 PCR testi çalışan özel sağlık kurumlarının gerek test ücreti için belirlenen fiyatın üzerinde ücret alındığı, gerekse 8 Ağustos 2020 tarihinden bugüne kadar bazı sağlık kuruluşlarımızın çalıştıkları test sonuçlarını sisteme kaydetmedikleri tespit edilmiş olup, bu durum test sonucu pozitif çıkan vatandaşlarımızın tedavileri ve temaslı oldukları kişilerin filyasyon çalışmalarında aksaklıklar yaşanmasına neden olmaktadır.”

Anlaşılan AKP iktidarının koruyucu sağlık hizmetlerini ve kamusal sağlık sistemini çökertme pahasına koruyup kolladığı ve özenle büyüttüğü özel sağlık sektörü, PCR testi için hem “yasal” ve “gayri-yasal” ücret almakta, test sonuçları pozitif çıkan vakaları ise sisteme girmeyerek salgının yayılmasına neden olmaktaydı.

Özel sağlık kuruluşları :“Zarar Ediyoruz” yaygarası

Türkiye’de sağlık hizmet alanının yaklaşık %70’i kamu, %30’u da özel sektörden oluşmaktadır. Özel sağlık sektöründe özellikle büyük hastane zincirlerinde önemli bir gelir kaynağı “sağlık turizmi”dir. Pandemi nedeniyle yurtdışından gelen yabancı hasta sayısının düşmesiyle bu başlıktaki gelirleri azalmıştır. Bu durumda özel hastaneler de “harcama kalemleri” arasında yer alan personel giderlerini öncelikle azaltmayı tercih etmişler ve pandemi döneminde hastalara hizmet sunan sağlık çalışanlarını gözden çıkarmışlardır.

Sağlık turizminde geliri azalan özel sağlık sektörü, kamu hastanelerine gidemeyen elektif vakalara, COVID-19 tedavi süreçlerine, yoğun bakım ve test ücretlerine yoğunlaşarak düşen gelirlerini yeniden sağlamaya yönelmişlerdir. Zaten salgınla birlikte kamu hastanelerinin neredeyse tamamı pandemi hastanesi ilan edilmiş olup,zorunlu ve acil olmadığı düşünülen “elektif” vakalara ilişkin hemen tüm işlemler ertelenmiştir. Bu durumda yaşlı hastalar, gebeler, hematoloji-onkoloji hastaları, kronik hastalığı (kalp, şeker, hipertansiyon, böbrek, KOAH vb.) olanlar ve ameliyat olması gerekenler özel sağlık kuruluşlarına yönelmek durumunda kalmıştır.

Pandemi döneminde OHSAD Başkanı’nın “sürekli zarar ederek hasta bakamayız, COVID-19 hastası kabul etmeyeceğiz” açıklaması, “COVID-19 hastalarına devlet ve üniversite hastaneleri baksın, elektif vaka ve işlemlere özel hastaneler baksın, hastalardan %200 ve ötesi ilave ücret alınsın’’ şeklinde bir ‘iş bölümünün’ SGK ile özel sağlık kuruluşları arasında örtük biçimde yapıldığını akla getirmiştir.

Öte yandan kamu / özel sağlık kurumlar, müracaat sayısı ve müracaat başına birim maliyeti açısından ele alındığında, özel sağlık kurumlarının azalan gelirlerini yeniden sağlamanın yolunu bulduğu görülmektedir.

SGK Aylık İstatistik Bültenleri 2020 Eylül Sağlık İstatistikleri verilerine göre hasta müracaat sayılarının tüm sağlık kurumlarında azaldığı görülmektedir. Öte yandan fatura tutarı bakımından eksiye düşen kurumların iddia edildiği gibi özel hastaneler değil devlet hastaneleri olduğu aşikardır. Aksine özel sağlık kurumlarının fatura tutarları azalan hasta sayısı ile paralel olmayacak biçimde bu dönemde arttığı görülmektedir. Bu artışa etki eden en önemli faktörler, kamu hastanelerinin neredeyse tamamının pandemi hastanesi ilan edilmesi ve elektif vakaları ertelenmesi ile hastaların özele yönelmesi ve elektif cerrahi işlemlerin daha çok özel kuruluşlarda yapılmasıdır. Öte yandan veriler, müracaat başına ortalama maliyetin; devlete ait ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumunda sırasıyla 66,1 ve 154,9 TL olurken, ikinci basamak özel sağlık kurumlarında 172,9 TL olduğuna işaret etmektedir. Zor, komplike ve sorunlu hastalara ağırlıkla hizmet sunan üniversitelerde ise bu miktar 342 TL’dir.

COVID-19 ve SGK Sağlık Harcamaları

Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı’nın bütçe görüşmelerinde Bakan, 2020 yılında COVID-19 sebebiyle sağlık harcamalarının arttığını, SGK sağlık harcamasının 2020 yılı sonunda 136,9 milyar TL olarak gerçekleşeceğini tahmin ettiklerini, salgından olumsuz etkilenen 43 devlet üniversitesi tıp fakültesi sağlık araştırma ve uygulama merkezine hizmetlerin sürdürülebilirliğini teminen 1,7 milyar TL ek bütçe desteği sağlandığını ifade etmiştir. Ancak SGK aylık mali istatistikleri sağlık harcamalarına göre salgında GSS kapsamında artış afaki olmayıp aylık yaklaşık 0,5 milyar TL olarak seyretmiştir. Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanı Zehra Zümrüt Selçuk, 17 Aralık 2020 tarihinde OHSAD tarafından düzenlenen “11. Sağlıkta Ortak Çözüm Toplantıları”na video mesaj ile katılarak “COVID-19 test, tedavi ve bakım hizmetleri için GSS kapsamında tüm bu ödemelerin 4,4 milyar liraya ulaştığını” açıklamıştır.

Aşı ve aşılama politikası

Son olarak ikinci yılın gündemini ve salgının seyrini etkileyecek olan aşı-aşılamayı sosyal güvenlik ilişkisi açısından vurgulamakta yarar var.

Salgın’da aşı politikası açık ve şeffaf olarak yürütülmelidir. Bu politika nitelikli, ücretsiz aşı ve aşılama ile tamamlanmalıdır. Koronavirüs salgını insan hayatını ve toplumsal yaşantıyı ciddi şekilde tehdit etmeye devam etmektedir. Bulaşmayı engellemek için getirilen standart önlemler (maske-mesafe-temizlik-havalandırma) ve kısıtlama tedbirleri ne yazık ki COVID-19 salgınının kontrol altına alınabilmesi için yeterli olamamaktadır. Salgının kontrol altına alınabilmesi için etkili aşıya olan ihtiyaç giderek daha da artmaktadır.

Ülkemizde kullanılan aşıların tümü yurtdışında üretilmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın takviminde yer alan aşılar kullanıma ücretsiz sunulmaktadır. Ücretler vatandaşlardan alınan vergilerden oluşan genel bütçeden karşılanmaktadır. Genel sağlık sigortası fonundan aşı ücreti için ödeme yapılmamaktadır.

Aşı tedarik konusunda Sağlık Bakanı ve AKP Genel Başkanın açıklamalarına bakılırsa aksamalar olmakta, bu durum da aşı tereddütüne yol açmaktadır. Ümit ederiz ki aşı süreci, yüze göze bulaştırılan ve dağıtılamayan “5 adet maske” meselesine ve IBAN numarası verilerek istenen PCR test sürecine dönüşmez.

Bugün öncelikle yapılması gereken şudur; kamusal bir sağlık sisteminin gerekliliğini akıldan çıkarmadan işçilerin, işsizlerin, yoksulların yaşamlarını ve sağlıklarının olumsuz etkilenmesini engelleyecek desteklerin ivedi olarak sağlanmasıdır. Türkiye’nin kaynakları bu destekler için yeterlidir. Nitelikli, kamusal kaynaklı sağlık hizmet sunumuna her zamankinden daha fazla gereksinim duyulan bu olağan dışı dönemde hastaları mağdur edecek uygulamalardan hızla vazgeçilmelidir.

Sağlık haktır diyoruz!

Sağlığı hak değil, gereksinim diye tanımlayarak, işi kişilerin sorumluluğuna havale eden, dolayısıyla satın alınması gereken bir hizmet olduğunu ifade eden anlayışa karşı çıkıyoruz. Sağlık, herkesin parası kadar sahip olabileceği bir hizmet değildir!

Seçilmiş Kaynaklar

• 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu https://www.mevzuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.5510.pdf

• SGK Aylık İstatistik Bültenleri; Sigortalı İstatistikleri, Sağlık İstatistikleri, Mali İstatistikler http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/sgk/tr/kurumsal/istatistik/aylik_istatistik_bilgileri

•TUİK Tüketici Fiyat Endeksi Aralık 2020

https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Tuketici-Fiyat-Endeksi-Aralik-2020-37378

•Bakan Selçuk, OHSAD Tarafından Düzenlenen “11. Sağlıkta Ortak Çözüm Toplantıları’na Video Mesaj ile Katıldı https://ailevecalisma.gov.tr/tr-tr/haberler/bakanimiz-selcuk-ohsad-tarafindan-duzenlenen-11-saglikta-ortak-cozum-toplantilari-na-video-mesaj-ile-katildi/

•Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ-04.04.2020 https://www.saglikaktuel.com/haber/saglik-uygulama-tebliginde-degisiklik-yapilmasina-dair-teblig-04-04-2020-69422.htm

•Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ-09.04.2020 https://www.saglikaktuel.com/haber/saglik-uygulama-tebliginde-degisiklik-yapilmasina-dair-teblig-09-04-2020-69501.htm

• PCR Testi Veri Girişleri Hakkında Önemli Duyuru

https://ohsad.org/pcr-testi-veri-girisleri-hakkinda-onemli-duyuru/